W kierunku wspólnej wizji danych genetycznych raka

W ciągu ostatnich 2 lat National Cancer Institute (NCI), University of Chicago, Ontario Institute for Cancer Research oraz Leidos Biomedical Research opracowywały system informacyjny o nazwie NCI Genomic Data Commons (GDC) (patrz rysunek). GDC będzie początkowo zawierał surowe dane genomiczne, a także dane diagnostyczne, histologiczne i kliniczne z projektów finansowanych przez NCI, takich jak Atlas Genomu Raka (TCGA) i Terapeutycznie Stosowane Badania w celu Generowania Skutecznych Traktowań (TARGET). W przeciwieństwie do poprzednich wersji tych zestawów danych, dane genomowe będą zharmonizowane przy użyciu jednolitych rurociągów analitycznych w celu dopasowania surowych danych sekwencjonowania do genomu i identyfikacji mutacji, zmian liczby kopii i zmian ekspresji genów. Społeczność badawcza może uzyskać dostęp do GDC za pośrednictwem interaktywnego portalu (https://gdc-portal.nci.nih.gov), systemy komputerowe mogą wchodzić w interakcje za pośrednictwem interfejsu programowania aplikacji GDC, a programiści mogą sugerować nowe funkcje oparte na otwartym kodzie GDC kod.

Niezwykłą i potężną cechą GDC jest to, że wszyscy naukowcy będą mogli przesłać swoje dane genomiczne na temat raka i korzystać z systemowych potoków obliczeniowych systemu, o ile wyrażą zgodę na szerokie udostępnianie swoich danych. GDC doda wartość do własnego projektu naukowca, zapewniając dostęp do najnowocześniejszych narzędzi bioinformatycznych, a dane badacza będą stopniowo zwiększać moc interpretacyjną GDC. System umożliwia badaczom spełnienie standardów dostępu do danych do publikacji w czasopismach naukowych oraz wymagań polityki Genomic Data Sharing Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) i wykorzystuje bazę danych systemu genotypów i fenotypów (dbGaP) w celu zapewnienia odpowiednich danych używać zgodnie z określonymi w dokumentach świadomej zgody.

Oczywiście, udostępnianie danych będzie miało decydującą rolę w precyzyjnej onkologii. Godnym celem wyznaczonym przez Instytut Medycyny jest opracowanie nowej taksonomii choroby opartej na patogenezie molekularnej. Ułatwiając dzielenie się danymi genomicznymi i klinicznymi dotyczącymi raka, GDC zbierze informacje potrzebne społeczności badawczej i medycznej, aby zbudować nową taksonomię molekularną nowotworów o przydatności klinicznej. Analiza aktualnych zestawów danych genomicznych raka sugeruje, że wciąż jesteśmy dalecy od odkrycia wszystkich zmian genetycznych, które promują złośliwe fenotypy, które są znane jako sterowniki raka. Te obliczenia sugerują, że w celu odkrycia genów, które nabywają mutacje kierowcy w 2% lub więcej pacjentów z nowotworem należy poddać analizie ponad 100 000 nowotworów.1 Występowanie czynników rakotwórczych następuje po dystrybucji długiego ogona, co oznacza, że ​​zdarzenia powodujące choroby u wielu pacjentów z rakiem nie są powszechnymi allelami, takimi jak BRAF V600E we krwi. czerniaka, ale są raczej rzadkimi allelami, z których wiele nie zostało jeszcze opisanych.

Potrzeba zidentyfikowania takich rzadkich czynników rakotwórczych jest oczywista: dla każdego pacjenta z rakiem wykrycie rzadkiego genetycznego kierowcy może być kluczem do pomyślnej terapii. Na przykład, translokacja i nadekspresja genu ROS1 występuje w około 1% gruczolakoraków płucnych, a drobnocząsteczkowe inhibitory ROS1 mogą indukować całkowitą lub częściową odpowiedź u wielu pacjentów dotkniętych chorobą.2 Współwystępowanie mutacji w rzadkich podgrupach raka może ograniczać skuteczność pojedynczych celowanych leków, takich jak wemurafenib, ale w niektórych przypadkach problem można przezwyciężyć za pomocą kombinacji leków.3. Heterogeniczność kliniczna ludzkich nowotworów zależy również od różnorodności epigenetycznej. Na przykład, odpowiedź rozlanych dużych chłoniaków z limfocytów B na czynniki celowane można przewidzieć za pomocą profili ekspresji genów.4 Dlatego też, aby uzyskać molekularny opis raka, który ma maksymalny kliniczny wpływ, wymagane są liczne metody genomowe.

Od początku genomiki nowotworowej widoczna jest wartość udostępniania danych. Po pierwsze, złożoność danych genomicznych nieuchronnie oznacza, że ​​tylko niewielka część danych zawartych w danych może zostać zgłoszona w jednej publikacji. Po drugie, naukowcy nie mogą realistycznie wygenerować w ramach jednego projektu wszystkich danych genomicznych niezbędnych do wyciągnięcia ważnych wniosków, ale mogą wzbogacić swoje badania poprzez ponowne wykorzystanie danych genomicznych z innych projektów.

Jednak głównym wyzwaniem dla naukowców pracujących z zestawami danych genomicznych raka jest ich sama wielkość. Sam zestaw danych TCGA ma ponad petabajt wielkości i składa się z ponad 575 000 plików. Samo pobranie danych za pomocą połączenia 10 Gb / s zajęłoby ponad 3 tygodnie. Stworzenie bezpiecznej, zgodnej infrastruktury o wystarczającej skali do przechowywania i analizy danych jest nie tylko technicznie trudne, ale także kosztowne. W 2016 r. Sprzęt komputerowy wymagany do analizy nieprzetworzonych danych sekwencjonowania TCGA kosztował ponad 1 milion USD, nie uwzględniając kosztów utrzymania systemów, bezpieczeństwa i zgodności, które są konieczne przy pracy z ludzkimi danymi genomicznymi i klinicznymi. GDC rozwiązuje te bariery logistyczne i ekonomiczne poprzez demokratyzację dostępu do danych dotyczących genomiki raka , umożliwiając naukowcom wprowadzanie ich hipotez do danych. Niedawna eksplozja analizy genomu raka pozostawiła po sobie ślad niejednoznaczności danych, którą należy rozwiązać i poprawić. Często badania genomu są publikowane bez podawania przez autorów surowych danych z sekwencjonowania w publicznym repozytorium, co uniemożliwia ocenę ważności zgłoszonych aberracji genetycznych. Identyfikacja somatycznych zmian genetycznych w próbkach raka jest wyzwaniem ze względu na zmienny udział niezłośliwych komórek, zmiany liczby kopii genu i obecność subklonów nowotworowych. Podobnie, opis zmian liczby kopii i kwantyfikacja ekspresji genów nie zostały ujednolicone, co stanowi problem dla naukowców próbujących porównać dane z różnych badań. GDC rozwiązuje te problemy, stosując proces harmonizacji, w którym surowe odczyty sekwencyjne są przetwarzane przez jednorodne rurociągi analityczne i zapewnia wyniki z wielu metod analitycznych, gdy nie ma jednego standardu. Ponieważ sekwencja ludzkiego genomu jest dalej dopracowywana i opisywana, a wraz z rozwojem lepszych rurociągów analitycznych, GDC będzie reharmonizować całą zawartość genomu. GDC jest podstawą wieloletniego wysiłku NCI w celu stworzenia nowej taksonomii molekularnej raka, która dostarcza informacji prognostycznych. i przewiduje reakcję lub oporność na określone terapie. Projekt ten będzie wymagał analizy danych pochodzących z badań klinicznych z wbudowaną genomiką oraz z eksperymentów laboratoryjnych, które przypisują fenotypy biologiczne poszczególnym wariantom raka, a także opracowaniu nowych metod integracji wielu klinicznych i molekularnych typów danych. Osiągnięcie tego celu zostanie znacznie ułatwione dzięki genomowemu udostępnianiu danych za pośrednictwem GDC, który będzie wymagany dla wszystkich naukowców wspieranych przez NCI i powinien okazać się atrakcyjny dla każdego badacza, którego badania mogłyby skorzystać z narzędzi GDC. Dane genomowe i kliniczne z badań precyzyjnych leków sponsorowanych przez NCI, takich jak badanie NCI Molecular Analysis for Therapy Choice (MATCH), zostaną udostępnione za pośrednictwem GDC, dzięki czemu naukowcy będą mogli poznać molekularne podstawy odpowiedzi i oporności na wiele ukierunkowanych agentów. badane. NCI oczekuje, że badacze podzielą się danymi z badań klinicznych, jak opisano w ostatnim artykule5 i sądzi, że GDC będzie odpowiednim miejscem do wymiany danych z badań klinicznych wspieranych przez NCI. Wraz ze wzrostem liczby przypadków w GDC dane z GDC mogą dostarczyć dowodów na to, że leki działają w podtypach raka, które są zbyt rzadkie, aby można je było rozpoznać w mniejszych kohortach badań klinicznych. GDC może szybko się rozwinąć, ponieważ nabycie danych genomowych staje się rutynowe w trakcie leczenia. opieki nad rakiem. Z czasem możliwe będzie, że poszczególni pacjenci staną się dawcami informacji o nowotworach i pozwolą na dzielenie się ich danymi genomicznymi za pośrednictwem GDC. Mechanizmy umożliwiające takie dawstwo opracowywane są w ramach programu kohorty Inicjatywy NIH Precision Medicine Initiative. Biorąc pod uwagę odpowiednie systemy świadomej zgody, GDC może identyfikować pacjentów z rzadkimi podtypami molekularnymi nowotworów, z którymi można się skontaktować w celu potencjalnego udziału w badaniach klinicznych odpowiednich dla ich konkretnego raka. Po tym czasie zasady i praktyka precyzyjnej onkologii zostaną przyspieszone poprzez dzielenie się danymi z tysiące pacjentów z rakiem. Mamy nadzieję, że GDC zostanie wykorzystany przez naukowców, klinicystów, agencje regulacyjne, pacjentów i inne zainteresowane strony jako środek do osiągnięcia tego celu.
[podobne: anastrozol, flexagen, oprogramowanie stomatologiczne ]
[więcej w: złamanie kompresyjne kręgosłupa, embolizacja tętniaka mózgu, sanatorium wojskowe busko ]

Udostępnianie danych na rozdrożu

Udostępnianie danych z badań klinicznych na poziomie pacjenta może poprawić jakość badań i naszą wiedzę na temat chorób i metod leczenia. Zgłoszono różne obawy dotyczące udostępniania danych; Obejmują one prywatność, zgodę, własność intelektualną, koszty, infrastrukturę, standardy danych, niezależnych naukowców i potencjalnie błędne wnioski. Wiele z tych obaw nie może zostać całkowicie wyeliminowanych, ale można je złagodzić i zarządzać nimi.

Społeczność badań klinicznych znajduje się na ważnym rozdrożu. Uważamy, że dzielenie się danymi jest słuszne i że musimy znaleźć najlepsze sposoby na osiągnięcie korzyści przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka. Wiele różnych podejść i systemów może tworzyć fragmentaryczny, złożony i mylący krajobraz, w którym pełne korzyści płynące z udostępniania danych nie zostaną zrealizowane.

GlaxoSmithKline (GSK) zrobił krok w 2013 r., Mając na celu stworzenie jednolitego systemu, dzięki któremu dane z badań klinicznych mogłyby być łatwo udostępniane przez sponsorów1. Początkowe znaki były zachęcające. Strona z prośbą, którą uruchomiliśmy, została ponownie uruchomiona w styczniu 2014 r. (Https://clinicalstudydatarequest.com), teraz zawiera również badania innych sponsorów lub generatorów danych. Obecnie istnieje ponad 3000 badań z 13 sponsorów branżowych.

Koszty i wymagane zasoby do udostępniania danych stanowiły poważną barierę dla sponsorów akademickich i mniejszych. Potrzebna jest inwestycja w wysokości od 30 000 do 50 000 USD rocznie dla sponsora akademickiego, który wyliczy do 20 badań na stronie z zapytaniem i do 10 projektów badawczych, które zostaną przeprowadzone przy użyciu danych w bezpiecznym miejscu dostępu. Dodatkowe koszty wymaganych badań obejmują koszty związane z administrowaniem wniosków, zestawianie zestawów danych i odpowiednią dokumentacją badawczą, anonimizowanie danych i dokumentów oraz umieszczanie ich na stronie dostępu i zapewnianie wsparcia naukowcom. Ogólne koszty mogą wydawać się nieproporcjonalnie wysokie dla sponsorów lub badaczy, którzy mają niewiele prób.

Od początku wierzyliśmy, że propozycje badań przeprowadzonych z danymi na poziomie pacjenta powinny zostać poddane przeglądowi pod względem wartości naukowej jako warunku dostępu i że taki przegląd mógłby być obiektywnie przeprowadzony jedynie przez panel niezależny od sponsorów badania. Wybraliśmy oryginalny niezależny panel kontrolny (IRP). Sponsorzy sprawdzili propozycje badań, aby upewnić się, że są kompletni i spełnili warunki dostępu do danych, a następnie wysłali je do IRP. Sponsorzy przekazali wyniki badaczom. Aby wzmocnić niezależność, w Wellcome Trust rozpoczęto w 2015 r. Zarządzanie przeglądem wniosków, współdziałanie ze sponsorami, IRP i naukowcami. Trust wyznaczył nowy IRP bez zaangażowania sponsora, który działa od grudnia 2015 r. (Jego członkowie są wymienieni, wraz z ich statutem, na stronie https://clinicalstudydatarequest.com).

Pierwotnym podejściem panelu było zatwierdzanie wniosków i przyznawanie dostępu, chyba że był ku temu powód, aby tego nie robić.2 Do tej pory złożono ponad 200 propozycji badań. Spośród tych, które spełniły wymagania, a nie zostały wycofane, mniej niż 10% zostało odrzuconych lub spowodowało, że naukowcy zostali poproszeni o ponowne złożenie wniosku. Obecnie realizowanych jest prawie 100 projektów badawczych, które wykorzystują żądane dane. Do chwili obecnej opublikowano jednak tylko cztery analizy z wykorzystaniem tych danych. W pierwszym roku większość proponowanych badań miała na celu zadawanie nowych pytań przy użyciu danych z wielu badań, a nie ponowne analizowanie pojedynczych badań2. To stwierdzenie jest zgodne z przeglądem wniosków, w tym wniosków złożonych do dwóch innych systemów wymiany danych, Uniwersytetu Yale. Projekt Open Data Access (YODA) i inicjatywa Supporting Open Access Research (SOAR)

Czy należy przeprowadzić więcej badań i opublikować więcej artykułów wraz z dostępnymi danymi? Większa świadomość dostępności danych i wiedzy specjalistycznej w zakresie wykorzystywania danych z badań klinicznych w połączonych i metaanalizach prawdopodobnie zwiększy ich wykorzystanie. Ponieważ badania są prowadzone i publikowane niezależnie od sponsorów badania, nie wiemy, dlaczego jest tak mało publikacji. Wydajność może odzwierciedlać czas potrzebny na przygotowanie i przekazanie publikacji, ale może również trudności w przeprowadzaniu analiz danych z prób, które wykorzystywały różne struktury i standardy dla danych i metadanych. Monitorowanie wyników badań może wykazać korzyści płynące z udostępniania danych, ale także informować o dostosowaniu systemów, procesów i mechanizmów oraz zachęcać do spójności standardów danych.

Istotne znaczenie dla rozwoju systemu miało kilka czynników. GSK zachęciło innych sponsorów do przyłączenia się i korzystania z infrastruktury. Duże znaczenie miało zaangażowanie branży w udostępnianie danych4, podobnie jak sponsorzy mogli wymieniać badania dotyczące udostępniania danych zgodnie z indywidualnymi politykami firmy. Sponsorzy współpracowali, szanując różne perspektywy w poszukiwaniu rozwiązań.

Nic dziwnego, że taka współpraca może być wyzwaniem. Na przykład niektórzy sponsorzy chcieli opcji odrzucania wniosków w przypadku potencjalnego konfliktu interesów lub kompryzyko etyczne. Inni nie wymagali tej sieci bezpieczeństwa, co można by uznać za kompromitujące niezależność. Wellcome Trust zgodziło się przyjąć to podejście, aby umożliwić większym sponsorom udostępnianie danych za pośrednictwem jednego systemu, co przynosi korzyści badaczom poprzez zwiększenie ilości danych dostępnych od możliwie największej liczby sponsorów. Sieć bezpieczeństwa nie była dotychczas wykorzystywana, a jako sponsorzy zdobywają doświadczenie, mogą również zyskać pewność, że nie jest potrzebna. Nasza wizja prostego pojedynczego systemu może być trudna do osiągnięcia. Niektórzy sponsorzy z branży, tacy jak Johnson & Johnson i Pfizer, postanowili stworzyć własne systemy, a Duke Clinical Research Institute ogłosiło, że jego dane pacjenta dotyczące chorób układu krążenia zostaną udostępnione za pośrednictwem SOAR (http://soar.dcri.org) ) i istnieją inne systemy oparte na chorobach, takie jak Virtual International Stroke Trials Archive (http://vistacollaboration.org) i Project Data Sphere (https://projectdatasphere.org). Chociaż te zobowiązania i propozycja Międzynarodowej Komitet redaktorów czasopism medycznych, aby udostępnianie danych było warunkiem publikacji5, istnieje ryzyko, że w przypadku pojawienia się niezliczonych systemów korzyści będą ograniczone przez złożoność pozyskiwania danych. Wielorakie Centrum Badań Klinicznych (MRCT) w Brigham i Szpital Kobiecy oraz Uniwersytet Harvarda, z którymi się konsultowaliśmy, prowadzą inicjatywę stworzenia jednego portalu, za pośrednictwem którego można udostępniać dane od wielu sponsorów i systemów. Ważne jest, aby portal ten był skupiony i dostosowany do jego celu oraz aby działał w zgodzie z istniejącymi systemami. Jednym z możliwych podejść jest umożliwienie każdemu przeniesienia się do jednego systemu, w którym sponsorzy lub badacze przesyłają szczegóły badania, dane lub jedno i drugie do niezależnego opiekunem, który zarządza recenzją naukową, prywatnością i innymi aspektami. Takie podejście wymagałoby od sponsorów rezygnacji z własnych, skutecznych systemów, ale przyniosłoby korzyści skali, pomagając w pokonywaniu barier kosztowych. Alternatywnie, świadczenie usług udostępniania danych dla niektórych sponsorów może być połączone z modelem federacyjnym oferującym centralny portal łączący się z innymi systemami.
[przypisy: dekstran, bupropion, aluminium 7075 ]
[patrz też: jak oddać krew, poradnia preluksacyjna, półpasiec u dzieci zdjęcia ]

Inne ofiary epidemii opioidów

Już wcześniej widziałam Jerryego z bólem, ale nigdy takiego. Leżał na leżance na oddziale ratunkowym, zaciskając dłonie w milczącej modlitwie. Położyłem mu przepraszającą dłoń na ramieniu i powiedziałem, że zrobimy, co w naszej mocy, by pomóc. Następnie zalogowałem się do komputera przy łóżku, aby zamówić jego leki przeciwbólowe.

Kiedy kliknąłem przycisk podpis, na ekranie pojawiła się wiadomość.

Ten pacjent ma udokumentowaną historię nadużywania substancji. Czy na pewno chcesz zamówić ten lek? Pod zapytaniem pojawiły się dwie opcje: Tak, kontynuuj z tym zamówieniem i Nie, anuluj to zamówienie.

To oczywiście prawda. Jerry był pierwszym, który przyznał, że używał kokainy w przeszłości przed rozpoznaniem raka. W rzeczywistości była to jedna z pierwszych rzeczy, które mi powiedział, gdy spotkaliśmy się w klinice medycyny paliatywnej, wkrótce po tym, jak jego nasilające się plecy i ból brzucha doprowadziły do ​​rozpoznania raka z przerzutami szeroko rozsianymi. Podczas tego samego spotkania powiedział mi, jak przeciwny był używanie jakiejkolwiek kontrolowanej substancji dla jego bólu. W ciągu następnych kilku miesięcy poddał się gamie dowolnych nieopioidowych terapii, które mogłem zaoferować, od bloków nerwowych po adiuwantowe środki przeciwbólowe po reiki i masaż. W końcu, gdy ból stał się tak zły, że nie mógł podróżować po infuzje do chemioterapii, zgodził się na rozpoczęcie opioidu.

Jerry wiedział, że umiera. Miał nadzieję, że chemioterapia pozwoli mu na trochę więcej czasu ze swoją młodą córką i nastoletnim synem. Ale każda infuzja pozostawiła go słabszego i bardziej osłabionego, a jego obrazowanie nie dawało dobrych wieści. Guz rozprzestrzenił się szybko, przewracając się przez wątrobę, płuca i kręgosłup. Gdy jego ciężar nowotworu wzrósł, podobnie jak jego ból, wymagał on zwiększenia dawek opioidów tylko po to, by wyjść z łóżka. Oboje wiedzieliśmy, że czas jest krótki.

Jego progresywne osłabienie połączone z efektami ubocznymi chemioterapii spowodowało, że Jerry musiał często przychodzić do szpitala. Nienawidził tego. Dla Jerryego szpital oznaczał powtarzające się pytania o jego przeszłość, wygląd niewiary, kiedy opisywał swoje domowe wymagania dotyczące opioidów, założenia o tym, dlaczego prosił o tak wiele leków i długie noce z bólem. Kiedy przybył do szpitala z wymiotami poprzedniej nocy, podano mu dawki dożylnych leków, które stanowiły zaledwie ułamek dawki doustnego ekwiwalentu, który przyjmował w domu. Spędził noc w nasilającym się bólu, więc do rana został zredukowany do niemej agonii, w której go znalazłem.

Kliknąłem Tak, kontynuuj tę kolejność i poszedłem znaleźć swoją pielęgniarkę.

Zupełnie obawiała się dawki, którą zamówiłem; każdy byłby. Zgodziłem się, że dawka była wysoka, opisał jego domowy reżim, wyjaśnił potrzebę stosowania analgezjologicznego i zgodził się na przegląd dawki z naszym personelem aptecznym, ale nic, co powiedziałem, nie uspokoiło jej obaw. W końcu wyraziła swój prawdziwy niepokój.

Wiesz, że jest uzależniony, powiedziała.

Pozwoliłem, by cisza rosła. Staliśmy przed otwartymi drzwiami do jego pokoju. Wiedziałem, że nas słyszy. Wiem, że użył kokainy. Jego guz się rozprzestrzenia. Ma powód do cierpienia i powinniśmy spróbować go kontrolować.

Peeling tyfusowy – opis naukowy

Troskliwy tyfus, systemowa, zagrażająca życiu choroba o ogromnym zasięgu występowania w Azji i na wyspach Oceanu Spokojnego i Oceanu Indyjskiego, pozostaje niezwykle zaniedbany. Odkrycie tej zakaźnej choroby na Chiloé w Chile (patrz raport Weitzela i wsp., Strony 954-61) i jej wykrycie w Afryce podkreślają fakt, że dotychczas poświęcaliśmy jej zbyt mało uwagi i rozwijaliśmy zbyt mało odpowiedniego doświadczenia. 1 Podczas II wojny światowej armie sprzymierzonych zostały złapane na płasko, gdy 18 000 ich żołnierzy zachorowało na tyfus plamisty w teatrze Pacyfiku, a choroba pozostała główną przyczyną ciężkiej, niezróżnicowanej choroby przebiegającej z gorączką w amerykańskich siłach wojskowych w Wietnamie. Obecnie w miejscach takich jak Indie, Mikronezja i Malediwy, gdzie zapomniano o nich, występuje ogromne rozproszenie tyfusu plamistego, a jego występowanie rośnie w takich miejscach, jak Korea Południowa i Chiny na północ od rzeki Jangcy, gdzie poprzednio nieznany.

Infekcja preparatem Orientia tsutsugamushi, czynnika przyczynowego, klasycznie zaczyna się od pojawienia się strupa w miejscu żywienia roztoczy i powiększenia drenujących węzłów chłonnych, po którym następuje gorączka, ból głowy, bóle mięśni i objawy żołądkowo-jelitowe. W ciężkich przypadkach choroba może rozwinąć się w rozwój śródmiąższowego zapalenia płuc, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ostrego uszkodzenia nerek lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, powodując śmierć u 7% lub więcej pacjentów, o ile nie zostaną odpowiednio wcześnie potraktowani. choroba z doksycykliną, azytromycyną lub nieco mniej skutecznie chloramfenikolem.

O. tsutsugamushi jest niezobowiązująco wewnątrzkomórkową bakterią, która jest utrzymywana w przyrodzie transovarialnie w roztoczach. Pył duru naziemnego został nazwany dla roślinności zaroślowej wtórnego wzrostu tropikalnego, gdzie dojrzały las został odcięty – siedliska, które zapewniają sprzyjające środowisko dla gryzoni, które są gospodarzami do stadium roztoczka trombiculidowego, który jest rezerwuarem i wektorem dla O. tsutsugamushi. Zakażony roztoczek larwalny, który wylęga się z zakażonego jaja, jest jedynym pasożytniczym stadium, które odżywia się na kręgowcach, takim jak człowiek lub gryzoń, które są jedynie przypadkowymi gospodarzami. Rozrodcze i dorosłe roztocza znajdują się w glebie. W związku z tym niemożliwe jest wyeliminowanie O. tsutsugamushi z jego naturalnego cyklu za pomocą dowolnej dostępnej obecnie strategii.

Konieczne jest zrozumienie, że roztocza są zarówno wektorem, jak i zbiornikiem. Gryzonie zakażają się O. tsutsugamushi i utrzymują infekcję przez dłuższy czas. Wtedy chiggerzy mogą zostać zarażeni przez żerowanie na zainfekowanym gryzoniu, ale te nie przekazują O. tsutsugamushi swemu potomstwu przez transovarial, więc transmisja chigger-gryzoń nie reprezentuje cyklu wektor-kręgowiec-gospodarz.

Wirusolodzy, bakteriolodzy i malariologowie rzadko badają choroby riketsyjne, chociaż badania nad gorączkowymi pacjentami w Azji ujawniają, że tyfus plamisty i tyfus plamisty są często tak samo rozpowszechnione jak malaria, denga i inne arbovirusy. Wcześniejsze szacunki dotyczące 1 miliona przypadków tyfusu plamistego corocznie najprawdopodobniej zostaną skorygowane w górę o dokładne dane dotyczące zachorowalności na temat obecnego nawrotu w Azji. Niestety, nawet uprawa riketsji w wolnej od antybiotyków hodowli komórkowej lub woreczkach żółtka jaj z zarodkami kurzych jest technologicznie trudnym i rzadko praktykowanym skillem poza małym polem riketsjologii.

Zaniedbanie doprowadziło do niespotykanych, niekompletnych danych, które uniemożliwiają obliczanie utraconych lat życia skorygowanych o niepełnosprawność – informacji, które są niezbędne do pozyskiwania dobroczynnego wsparcia badań. Wśród potencjalnych rozwiązań jest opracowanie niedrogich, dokładnych testów diagnostycznych dla ostro zakończonej fazy infekcji. Powszechne stosowanie tych testów, oprócz zapobiegania zgonom i skracania czasu trwania cierpienia, zapewni dane epidemiologiczne, które pomogą określić rzeczywisty wpływ tyfusu szałwiowego na zdrowie publiczne. Samo badanie serologiczne byłoby prawdopodobnie niewystarczające jako podejście diagnostyczne ze względu na znaczną seropozytywność tła w regionach, w których jest endemiczny i ze względu na opóźnienie podczas pierwotnej infekcji przed wytworzeniem przeciwciał. Suplementacja testów serologicznych z czułym wykryciem DNA lub antygenów O. tsutsugamushi w próbkach klinicznych byłaby atrakcyjna jako pomocnicze podejście diagnostyczne.

Najbardziej atrakcyjnym rozwiązaniem jest opracowanie skutecznej szczepionki ochronnej. Jednakże, dążenie do tego celu napotyka szczególnie trudne przeszkody – mianowicie rozległe zróżnicowanie antygenowe i krótki czas trwania ochrony immunologicznej po odporności stymulowanej przez naturalnie nabyte zakażenie tyfusem szarańczy. Główne immunodominujące białko powierzchniowe 56-kD, które stymuluje przeciwciała, które są ochronne wobec homologicznego szczepu, jest antygenowo rozbieżne wśród dziesiątek szczepów O. tsutsugamushi krążących w przyrodzie. W rezultacie ochrona krzyżowa jest przejściowa i reinfections ze szczepami heterologicznymi występują często. Co więcej, nawet odporność na szczep homologiczny zaniknie w ciągu kilku lat. Mamy żałośnie niewystarczającą znajomość mechanizmów odporności na te bakterie, które infekują komórki dendrytyczne i makrofagi w miejscu skórnym karmienia przez chiggera i systematycznie rozprzestrzeniają się w celu zarażenia. głównie komórki śródbłonka i wtórnie makrofagi w całym organizmie, w tym płuca i mózg.3 Rzeczywiście, odpowiednie mysie modele tyfusu szarańczowego zostały opracowane dopiero niedawno. Chociaż teraz jest możliwe określenie roli przeciwciał, podzbiorów komórek T, komórek dendrytycznych, komórek NK, różnych cytokin i samego śródbłonka w kontrolowaniu orientacji, to ta praca nie została wykonana. Co więcej, mechanizmy leżące u podstaw przemijającej ochrony immunologicznej po zakażeniu czekają na badanie, podobnie jak wewnątrzkomórkowe mechanizmy orientacyjne w komórkach śródbłonka. Nowe modele myszy i śródskórne inokulacje naczelnych nie będących ludźmi mogą być wykorzystane do oceny potencjalnych szczepionek i adiuwantów, które stymulują długotrwałą ochronę reakcje pamięciowe i identyfikacja korelatów ochrony immunologicznej. Na przykład niedawno wykazano, że konserwowane białko O. tsutsugamushi o wadze 47 kD stymuluje częściową ochronę w ważnym modelu tyfusu z rodziny małp rezus.4 A genomy O. tsutsugamushi są teraz dostępne do bioinformatycznej identyfikacji potencjalnych antygenów będących kandydatami na szczepionkę.
[więcej w: noni, Enterol, dzianina dresówka ]
[podobne: fizykoterapia szczecin, zmiany inwolucyjne, aparat ortodontyczny incognito ]

Szpitale i upadek kompleksowej opieki

Specjalizacja medyczna sięga przynajmniej czasów Galen. Jednak przez większość historii medycyny granice dziedzin medycznych opierały się na takich czynnikach, jak wiek pacjenta (pediatria i geriatria), anatomiczne i fizjologiczne (okulistyka i gastroenterologia) oraz zestaw narzędzi lekarza (radiologia i chirurgia). Natomiast medycyna szpitalna jest określona przez miejsce, w którym świadczona jest opieka. To, czy takie nakreślenie jest dobrym czy złym sygnałem dla lekarzy, pacjentów, szpitali i społeczeństwa zależy od tego, jak rozumiemy interesy i aspiracje każdej z tych grup.

Model szpitalny dostarczył takich domniemanych korzyści, jak redukcja długości pobytu, kosztów hospitalizacji i wskaźników readmisji – ale te wskaźniki są zdefiniowane przez granice szpitala. To, czego jeszcze nie wiemy wystarczająco dobrze, to wpływ wzrostu medycyny szpitalnej na ogólny stan zdrowia, całkowite koszty i dobre samopoczucie pacjentów i lekarzy. Rosnąca liczba hospitalizowanych nie może sama w sobie być traktowana jako rozstrzygający dowód korzyści. Takie podwyżki mogą być napędzane przez różne perwersyjne zachęty, takie jak niskie stawki płatności za opiekę podstawową, które kładą nacisk na zmaksymalizowanie liczby pacjentów, które lekarz widzi w ciągu dnia, a zatem milczą przeciw przyjęciu dodatkowego czasu wymaganego do wizyty w szpitalu.

W rzeczywistości coraz większa zależność od hospitalizowanych wiąże się z wieloma ryzykami i kosztami dla wszystkich osób zaangażowanych w system opieki zdrowotnej – najbardziej krytycznie, dla pacjentów, którym ten system ma służyć. Wraz ze wzrostem liczby lekarzy opiekujących się pacjentem, głębokość związku między pacjentem a lekarzem ulega zmniejszeniu – zjawisko to jest szczególnie niepokojące dla tych, którzy uważają związek pacjent-lekarz za podstawę dobrej opieki medycznej.

Praktycznie mówiąc, zwiększenie liczby lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjentem stwarza możliwości nieporozumienia i braku koordynacji, szczególnie przy przyjęciu i wypisaniu. Luki między lekarzami środowiskowymi a lekarzami hospitalizowanymi mogą powodować niepowodzenia w monitorowaniu wyników testów i zaleceń terapeutycznych.1 Ponadto, koncentracja opieki medycznej w szpitalach może nie odpowiadać potrzebom wielu pacjentów w celu skutecznego zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Prowadzone są badania mające na celu sprawdzenie, czy te pułapki można złagodzić, ale podejrzewam, że nieodłączne napięcia pozostaną zasadniczo nierozwiązywalne.

Z punktu widzenia pacjenta może to być bardzo niepokojące, aby odkryć, że lekarz, który zna Cię najlepiej, nawet nie zobaczy cię w momencie największej potrzeby – kiedy jesteś w szpitalu, w obliczu poważnej choroby lub urazu.2 Kto jest lepszy przystosowany do przestrzegania upośledzonych preferencji pacjenta lub oferowania porad w zakresie opieki na zakończenie życia: lekarza, z którym pacjent jest dobrze zaznajomiony lub którego pacjent właśnie spotkał? Relacja pacjent-lekarz opiera się w dużej mierze na zaufaniu, a poziom zaufania jest zwykle niższy wśród osób nieznajomych.

Model szpitalny niesie także ryzyko i koszty dla lekarzy. Ponieważ lekarze środowiskowi ze swojej strony rzadziej uczestniczą w opiece nad pacjentami hospitalizowanymi, ich wiedza i umiejętności w zakresie opieki szpitalnej mogą ulec zmniejszeniu i mogą odgrywać kurczącą się rolę w kształceniu szpitalnym, zarówno jako nauczyciele, jak i uczący się. Z biegiem czasu lekarzom środowiskowym coraz trudniej będzie naprawdę powiedzieć, kiedy obiecują pacjentom, aby zawsze byli przy nich – ograniczenie, które z kolei może osłabić profesjonalne spełnienie obowiązków lekarza.

Tymczasem szpitalnicy stoją w obliczu równoległego zawężenia zakresu komfortu. Jako członkowie młodego zawodu, wielu hospitalizowanych ma stosunkowo niewielkie doświadczenie z medycyną ambulatoryjną, deficyt, który jest zaostrzony przez praktykę tylko w szpitalu. Lekarze, którzy nigdy nie widzą pacjentów ambulatoryjnych, znajdują się w gorszej sytuacji w zrozumieniu życia pacjentów poza szpitalem. Z biegiem czasu, szpitalnicy mogą stać się stopniowo mniej odpowiedzialni przed niehospitalizowanymi pacjentami i ich społecznościami, ostatecznie stając się mniej skutecznymi zwolennikami kompleksowej opieki medycznej.

Szerzej, cierpi na tym zawód medycyny. Ponieważ opieka nad pacjentem staje się coraz bardziej rozdrobniona, wielu lekarzy coraz trudniej jest zapewnić prawdziwie zintegrowaną opiekę. Lekarze, których praktyki polegają na wyraźnym rozróżnieniu między leczeniem szpitalnym i ambulatoryjnym lub manifestują mentalność zmianową, częściej odpowiadają na prośby pacjentów i współpracowników, mówiąc: Przepraszam, ale to nie jest mój opis stanowiska. Takie modele praktyki mogą życie lekarzy jest łatwiejsze, ale mogą także zmniejszyć profesjonalne spełnienie i promować wypalenie zawodowe.

W tym samym czasie gabinet lekarski, niegdyś ważny obszar dzielenia się wiedzą i profesjonalna kolegialność, może zostać wyludniony. Wyłącznie lekarze ambulatoryjni i ambulatoryjni spotykają się coraz rzadziej, a studenci medycyny i mieszkańcy mają mniej modeli do naśladowania, którzy zapewniają kompleksową opiekę medyczną. W efekcie ściany montażowe szpitala stanowią coraz bardziej nieprzepuszczalną barierę pomiędzy członkami tego zawodu. Sam termin hospitalist wydaje się problematyczny. Jeśli nazywamy niektórych lekarzy szpitalami, czy powinniśmy nazywać innych klinicystami lub oficerami? 3 Podobnie, ruch w kierunku pracy zmianowej może otworzyć drzwi matinistom i nokturnistom. Używanie mylnego określenia, np. Hospitalist Ostra opieka lekarska może wydawać się nieszkodliwa, ale nazywanie rzeczy błędnymi imionami jest często pierwszym krokiem do zmierzenia się z nimi – szczególnie niebezpieczny stan dla zawodu stojącego przed erą wielkiego fluktuacji. Wysoki odsetek hospitalizowanych jest zatrudniony w szpitalach lub pracować tylko w jednym szpitalu, który może zmienić lojalność z dala od pacjentów i zawodu oraz w szpitalu. Niektórzy lekarze mogą zostać schwytani przez szpital, którego zachęty do zwiększania udziału w rynku i zysków nie zawsze są dobrze dostosowane do najlepszego interesu pacjentów i społeczności. Na przykład marketing szpitalny może zachęcać pacjentów do przypuszczania, że ​​ich związek ze szpitalem jest ważniejszy niż ich związek z jakimkolwiek konkretnym lekarzem.
[więcej w: wdrożenia magento, wypożyczalnia samochodów gdańsk lotnisko, bruksizm ]
[hasła pokrewne: sildenafil bez recepty, zostań dawcą szpiku rejestracja, szarłat spożywczy ]