Cewnikowanie serca na miejscu u pacjenta i zastosowanie angiografii wieńcowej po zawale mięśnia sercowego

Every et al. (Wydanie 19 sierpnia) należy uzupełnić w ich artykule na temat związku między dostępnością urządzeń do cewnikowania serca a zastosowaniem koronarografii i śmiertelności wewnątrzszpitalnej wśród pacjentów przyjmowanych z zawałem mięśnia sercowego. Chociaż słusznie stwierdzili kilka ograniczeń swoich badań i próbowali kontrolować wiele źródeł uprzedzeń, niepełne informacje mogą stanowić poważniejszy problem.
Śmiertelność wewnątrzszpitalna nie jest jedynym punktem końcowym, który powoduje, że większość lekarzy wykonuje angiografię w okresie po zawale [2]. Opieranie się na tym punkcie końcowym, ponieważ kluczowy element oceny może wprowadzać w błąd. Poza niewystarczającą mocą do wykrycia niewielkich różnic w wyniku krótkoterminowym, badanie nie podążało za pacjentami wystarczająco długo. Nie zajmowało się również kwestiami związanymi z jakością życia, powrotem do pracy ani długoterminowymi oszczędnościami kosztów, które mogą wynikać z wcześniejszego zwolnienia lub zmniejszenia prawdopodobieństwa późniejszych niepotrzebnych hospitalizacji z powodu bólu w klatce piersiowej u pacjentów z minimalną liczbą chorób, szczególnie jeśli są młodszymi, pracującymi dorosłymi. Nie podano danych na temat dostępności i wzorców testów wykonywanych po zawale (jako miary zdolności funkcjonalnej), mimo że wielu lekarzy stosuje takie testy do podejmowania decyzji4.
Autorzy nie zajęli się logicznym niedostatkiem artykułu: czy (na podstawie indywidualnego przypadku) wyższy wskaźnik wykorzystania angiografii w miejscach, w których jest on dostępny, jest nieodpowiedni, zgodnie z ustalonymi wytycznymi dla angiografii w takich przypadkach5. Po prostu stwierdzenie, że angiografia jest częściej wykonywana w grupie pacjentów, nie wyjaśnia, czy problem jest nadużywany w jednej grupie, czy też nie jest wykorzystywany w innym.
Nowa Omoigui, MB, BS, MPH
Eric Topol, MD
Cleveland Clinic, Cleveland, OH 44195
5 Referencje1. Każdy NR, Larson EB, Litwin PE, i in. Związek pomiędzy zakładowymi cewnikowaniem serca a zastosowaniem koronarografii po ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1993; 329: 546-551
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Topol EJ, Holmes DR, Rogers WJ. Angiografia naczyń wieńcowych po leczeniu trombolitycznym w ostrym zawale mięśnia sercowego. Ann Intern Med 1991; 114: 877-885
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Topol EJ, Burek K, O Neill WW, i in. Randomizowana kontrolowana próba wypisu ze szpitala trzy dni po zawale mięśnia sercowego w erze reperfuzji. N Engl J Med 1988; 318: 1083-1088
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. American College of Physicians. Ocena pacjentów po ostatnim ostrym zawale mięśnia sercowego. Ann Intern Med 1989; 110: 485-488
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Wytyczne ACC / AHA dotyczące wczesnego leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca: raport zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat oceny diagnostycznych i terapeutycznych procedur sercowo-naczyniowych (Podkomitet ds. Opracowania wytycznych dotyczących wczesnego postępowania z pacjentami z ostrym zawałem mięśnia sercowego). Circulation 1990; 82: 664-707
Crossref MedlineGoogle Scholar
Every et al. podkreśl dylemat związany z gotową dostępnością wysokiej technologii Cewnikowanie serca nie tylko nie zmieniło śmiertelności krótkoterminowej, lecz także narażało pacjentów na nieodłączne ryzyko związane z zabiegiem. Ponadto dobrze wiadomo, że wyniki angiografii wieńcowej mogą rodzić więcej pytań niż odpowiedzi na temat postępowania, zwłaszcza w odniesieniu do angioplastyki i chirurgicznej rewaskularyzacji. Sama obecność niebezpiecznie wyglądających zmian, które w innym przypadku nigdy by nie spowodowały problemu, mogłaby doprowadzić do interwencyjnego leczenia, gdy żadna nie byłaby potrzebna. Takie leczenie może nie tylko wystawiać pacjenta na komplikacje związane z zabiegiem, ale może również nie wpływać znacząco na rokowanie. Wreszcie, istnieją znaczące dowody sugerujące, że stopień zwężenia tętnic wieńcowych może nie korelować z najbardziej aktywnymi, wrażliwymi zmianami, które prowadzą do pęknięcia płytki i okluzji.1
Andrew J. Burger, MD
Deaconess Hospital, Boston, MA 02215
Odniesienie1. Patterson DLH, Treasure T. Uszkodzenie tętnicy wieńcowej. Lancet 1991; 338: 1379-1380
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Doceniamy komentarze Omoigui i Topol. Jak zauważają, nasze badanie nie miało na celu zmierzenia możliwych różnic w jakości życia ani kosztów związanych z różnymi strategiami leczenia ostrego zawału, ani też w celu oceny adekwatności cewnikowania serca. Został raczej zaprojektowany w celu ustalenia, czy sama dostępność technologii, poza cechami leczonych pacjentów, wpływa na jej wykorzystanie.
Pomimo konsekwentnych wyników dobrze zaprojektowanych badań z randomizacją, które pokazują, że leczenie zachowawcze pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego jest tak samo skuteczne jak bardziej agresywne strategie, zastosowanie inwazyjnych procedur kardiologicznych po zawale wydaje się prawie rutynowe w tym kraju. Nasze odkrycia sugerują, że istotną przyczyną tego wysokiego wskaźnika wykorzystania jest łatwość dostępu do cewnikowania. Inne czynniki – na przykład niepewność lekarzy, popyt ze strony pacjentów lub zachęty finansowe – mogą odgrywać rolę w podejmowaniu decyzji o wykonaniu tych procedur, ale nie można ich było uwzględnić w naszej analizie.
Nie jesteśmy świadomi żadnych wcześniejszych badań sugerujących, że rutynowa rewaskularyzacja po zawale mięśnia sercowego poprawia wyniki u pacjentów innych niż w podgrupach wysokiego ryzyka. Bez wnioskowania o bezpośrednich korzyściach terapeutycznych jedyną potencjalną korzyścią z angiografii jest obecnie identyfikacja pacjentów najbardziej narażonych. Na podstawie naszych danych wydaje się, że stratyfikacja według ryzyka może być równie dobrze przeprowadzona przez lekarzy w szpitalach zi bez cewnikowania. Ponieważ wielu pacjentów nie ma dławicy po zawale, czujne wyczekiwanie na objawy może być najbardziej rozsądną strategią dla pacjentów o niskim lub umiarkowanym ryzyku.
Alternatywną strategią, którą promują niektórzy eksperci, w tym dr Topol, jest podejście patrz, ale nie dotykaj : większość pacjentów, którzy przeszli zawał, poddawani są angiografii, ale tylko kilku pacjentów wysokiego ryzyka poddanych jest rewaskularyzacji2. Jednak 40-procentowy odsetek rewaskularyzacji obserwowany w szpitalach z cewnikowaniem na miejscu sugeruje, że ta strategia nie jest stosowana w praktyce Dlatego zgadzamy się z dr. Burgerem, że rutynowe stosowanie angiografii może rzeczywiście wynikać z dostępności technologii i może prowadzić do wyższych kosztów opieki zdrowotnej bez wyraźnej korzyści pod względem wyników.
Nathan R. Co
[przypisy: poradnia preluksacyjna, szarłat spożywczy, ile kosztują badania medycyny pracy ]