Dbanie o pacjentów wymagających wysokich kosztów – pilny priorytet

Poprawa wydajności amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej wymagać będzie poprawy opieki nad pacjentami, którzy z niego korzystają najbardziej: osobami z wieloma przewlekłymi schorzeniami, które często komplikują się z powodu ograniczonej zdolności pacjentów do samodzielnej opieki i złożonych potrzeb społecznych. Skupianie się na tej populacji ma sens ze względów humanitarnych, demograficznych i finansowych.

Z humanitarnego punktu widzenia pacjenci o wysokich i wysokich kosztach (HNHC) zasługują na większą uwagę zarówno ze względu na poważne problemy zdrowotne, jak i dlatego, że są bardziej niż inni pacjenci podatni na problemy zdrowotne i częsty kontakt z systemem. Demograficznie, starzenie się naszej populacji zapewnia, że ​​pacjenci HNHC, z których wielu to starsze osoby, będą stanowić coraz większą część użytkowników naszego systemu opieki zdrowotnej. I finansowo, opieka nad pacjentami HNHC jest kosztowna. Często cytowaną statystyką jest to, że stanowią one 5% naszej populacji, co stanowi 50% rocznych wydatków zdrowotnych kraju.

Przynajmniej trzy kroki są niezbędne do zaspokojenia potrzeb tych pacjentów: rozwijanie głębokiego zrozumienia tej zróżnicowanej populacji; identyfikowanie programów opartych na dowodach, które oferują im lepszą jakość, zintegrowaną opiekę po niższych kosztach; oraz przyspieszenie przyjmowania tych programów na poziomie krajowym. Chociaż robimy postępy w każdym z tych obszarów, pozostaje wiele pracy.

Charakteryzując populację HNHC i jej potrzeby, powinniśmy unikać stereotypów i upraszczania. Na przykład niektórzy obserwatorzy błędnie uważają, że większość pacjentów z HNHC zbliża się do końca życia. W rzeczywistości populacja jest klinicznie zróżnicowana. Niektóre z nich mają wiele przewlekłych chorób, które są stabilne w trakcie leczenia i utrzymują się przez lata. Inne mają ekstremalne ograniczenia funkcjonalne. Niektóre z nich mają głównie poważne, trwałe problemy zdrowotne związane z zachowaniem. Inni mają warunki, które są bardzo zaostrzone przez czynniki społeczne, takie jak brak mieszkania, jedzenia i wspierające osobiste relacje.

Prowadzone są badania w celu podzielenia tej zróżnicowanej populacji na bardziej jednorodne podgrupy o podobnych wymaganiach w zakresie opieki zdrowotnej. Proces ten ma kluczowe znaczenie dla zaprojektowania skutecznych interwencji, ponieważ efektywność programowa i wydajność dramatycznie wzrastają, gdy możemy skierować do osób, które mogą odnieść korzyści z konkretnych interwencji.

Kilka obiecujących modeli programów wykazało sukces w zaspokajaniu potrzeb pacjentów z HNHC.1-4 Niektórzy koncentrują się na zarządzaniu przejściami opieki – na przykład ze szpitala do domu, placówki rehabilitacyjnej lub domu opieki – które są powszechne, ale ryzykowne dla pacjentów ze złożoną chorobą. warunki. Niektóre z nich rozszerzają zespoły opieki podstawowej, integrując usługi niemedyczne, takie jak National Center for Medical-Legal Partnership lub Health Leads (Massachusetts). Inni koncentrują się na interdyscyplinarnej, skoncentrowanej na osobie opiece podstawowej. Należą do nich program Geriatryczne zasoby do oceny i opieki nad starszymi (GRACE) oraz Program All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), który został opracowany wiele lat temu w San Francisco i rozprzestrzenił się w 118 lokalizacjach w 32 stanach.

Skuteczne interdyscyplinarne programy opieki podstawowej mają wiele cech, w tym ostrożne ukierunkowanie interwencji na osoby, które mogą odnieść największe korzyści (w związku z tym potrzeba segmentacji populacji); bliską (zwykle twarzą w twarz) komunikacja i koordynacja pomiędzy członkami zespołu opiekuńczego, w tym lekarzami, pielęgniarkami i kierownikami opieki; silne wsparcie technologii informatycznych; oraz promocja zaangażowania pacjenta i opiekuna w proces opieki.

Chociaż mamy obiecujące modele z solidnymi wynikami, niewiele z nich rozprzestrzeniło się poza etap demonstracji, aby stać się standardem opieki w całym kraju. Przeszkodą w szerszym rozpowszechnianiu jest charakter programów. Zwykle są złożone i nowatorskie, z wieloma ruchomymi częściami – nowymi rodzajami personelu, takimi jak menedżerowie opieki; nowe możliwości technologii informacyjnej; nowe zadania, takie jak wizyty domowe. Niektóre wymagają nie tylko zmian w zachowaniu i klinicznym obiegu pracy, ale także adaptacji kulturowych, gdy profesjonaliści przyjmują nowe role w zespole opiekuńczym. Rozprzestrzenianie nowych modeli opieki nad pacjentami z HNHC jest znacznie trudniejsze niż rozpowszechnianie nowych leków lub urządzeń, a nawet bardziej dyskretne innowacje mogą rozproszyć się po dekadach.

Kolejną przeszkodą w rozprzestrzenianiu była kwestia finansowa. Wprowadzanie nowych programów często wymaga wcześniejszych inwestycji ze strony pracowników służby zdrowia, ale wyniki finansowe, w tym zmniejszone korzystanie z opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, są sprzeczne z zachętami w obowiązującym systemie zwrotu kosztów za usługę. W niektórych przypadkach innowatorzy nie wprowadzili przekonującej argumentacji biznesowej do przyjęcia. Lepsza opieka powinna przynieść lepsze wyniki kliniczne i funkcjonalne, większe zaangażowanie pacjentów i wzrost zadowolenia klinicystów – wszystko przy akceptowalnym, a nawet zmniejszonym całkowitym koszcie.

Na szczęście wiele ostatnich zmian w organizacji oraz finansowanie opieki może zmniejszyć niektóre z tych przeszkód w powszechnym stosowaniu. Jednym z nich jest ruch w kierunku płatności opartych na wartości zarówno przez publicznych, jak i prywatnych płatników. Płatności oparte na wartości występują w wielu formach, ale większość z nich polega na nagradzaniu dostawców za kontrolowanie kosztów opieki przy zachowaniu lub poprawie jakości. Zgodnie z ustawą Affordable Care Act (ACA), utworzono 838 odpowiedzialnych organizacji opiekuńczych, które łącznie obejmują ponad 28 milionów osób.5 W ramach programu Reasekuracja (MACRA) w ramach programu Medicare Access i CHIP (Childrens Health Insurance Program) lekarze będą mieli silną motywację do przystąpienia tak zwane alternatywne modele płatności. Podejścia te zwiększają odpowiedzialność usługodawców w zakresie jakości i kosztów opieki. Ponadto rosnąca liczba zapisów w planach Medicare Advantage i opieka zarządzana przez Medicaid zwiększają także częstość płatności opartych na wartości. Aby osiągnąć sukces w ramach umów dotyczących płatności opartych na wartości, dostawcy muszą uwzględnić koszty i poprawić jakość opieki dla ludności, która korzysta zasobów i są narażone na ryzyko wystąpienia poważnych problemów z jakością opieki – to jest dla pacjentów HNHC. Te zmienione zachęty stanowią ważną nową szansę dla rozpowszechnienia modeli, które powoli rozprzestrzeniały się w przeszłości. Dla wszystkich niedoskonałości technologii informacji zdrowotnych, jej coraz częstsze występowanie stanowi istotną platformę do wdrażania aplikacji do zarządzania opieką nad pacjentami HNHC. Technologia informacji o zdrowiu ma również kluczowe znaczenie dla gromadzenia danych potrzebnych do lepszego ukierunkowania programów poprzez zastosowanie modelowania predykcyjnego, które identyfikuje pacjentów, którzy mogą w przyszłości stać się HNHC. Dostawcy mogą następnie interweniować wcześnie, aby poprawić lub utrzymać zdrowie tych pacjentów. Dostępność ogromnych ilości zdigitalizowanych danych z dokumentacji medycznej i innych źródeł stwarza nowe możliwości doskonalenia takich metod, ale prace dopiero się rozpoczęły.