Epoetin Alfa w krytycznie chorych pacjentach

Corwin i in. (Wydanie 6 września) informują, że stosowanie epoetyny alfa u pacjentów w stanie krytycznym nie zmniejsza częstości transfuzji krwinek czerwonych, ale może zmniejszyć umieralność u pacjentów po urazach. Jednak lek podawano podskórnie. Powszechnie wiadomo, że perfuzja skóry jest upośledzona u pacjentów z poważną chorobą. Czy badacze przeprowadzili ocenę farmakokinetyczną w podgrupie, aby zapewnić odpowiednią absorpcję erytropoetyny. Ponadto w badaniu wykorzystano stosunkowo dużą dawkę erytropoetyny. Tak duża dawka może być związana z dysfunkcją śródbłonka, stanem prozapalnym 2 i zwiększoną trombogenicznością poprzez indukcję ekspresji czynnika tkankowego.3 Podawanie mniejszych dawek erytropoetyny w częstszych odstępach czasu u pacjentów poddawanych dializie często poprawia zdolność reagowania na lek i zmniejsza całkowite zapotrzebowanie na erytropoetynę. Projektowanie podobnych badań przy użyciu mniejszych dawek erytropoetyny, podawanych w częstszych odstępach dożylnych, może rozwiązać te problemy.
Ashraf Mikhail, mgr inż.
Morriston Hospital, Swansea SA3 5DP, Wielka Brytania
ashraf. -tr.wales.nhs.uk
Dr Michaił informuje, że otrzymał honoraria od Roche, Amgen i Astellas. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
3 Referencje1. Corwin HL, Zdobywca A, Fabian TC, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo epoetyny alfa u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2007; 357: 965-976
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tobu M, Iqbal O, Fareed D, i in. Zakrzepica wywołana erytropoetyną w wyniku zwiększonego stanu zapalnego i aktywowanego trombiną inhibitora fibrynolizy. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10: 225-232
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Fuste B, Serradell M, Escolar G, i in. Erytropoetyna wyzwala szlak sygnałowy w komórkach śródbłonka i zwiększa trombogenność ich zewnątrzkomórkowych macierzy in vitro. Thromb Haemost 2002; 88: 678-685
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Corwin i in. zgłaszają pożądane i niepożądane efekty erytropoetyny w swoim badaniu z udziałem pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Paradoksalne działanie erytropoetyny zgłaszano w innych grupach pacjentów i stanach, a dawka erytropoetyny może być ważna pod tym względem.
Stwierdzenie, że erytropoetyna nie zmniejszyła transfuzji czerwonych krwinek między dniami i 29, może jednak opierać się na fałszywym założeniu, ponieważ ogólnie przyjmuje się, że w ciągu pierwszych 14 dni od podania ten czynnik nie zwiększa stężenia hemoglobiny, a zatem nie powinny wpływać na potrzebę transfuzji.1
Obawiamy się, czy leczenie żelaza u pacjentów uczestniczących w badaniu było odpowiednie i podobne w obu grupach. Wśród pacjentów z niedokrwistością związaną z chemioterapią, którzy otrzymują podobne ilości epoetyny, dożylna, ale nie doustna suplementacja żelaza poprawia odpowiedź na epoetynę.2 Ponadto doustne suplementy żelaza nie utrzymują odpowiedniego zapasu żelaza u pacjentów leczonych epoetyną poddawanych hemodializom.3 Dlatego jest możliwe, że w badaniu Corwina i wsp. Pacjenci z grupy epoetyny alfa otrzymywali więcej żelaza do podawania pozajelitowego niż pacjenci z grupy placebo. Żelazo do podawania pozajelitowego, jak również wysoka dawka erytropoetyny, mogły odgrywać rolę w obserwowanych, niepożądanych działaniach erytropoetyny.
Karien van der Putten, MD
Meander Medical Center, 3800 BM Amersfoort, Holandia
Dr Branko Braam, Ph.D.
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2B7, Kanada
Carlo A. Gaillard, MD, Ph.D.
Meander Medical Center, 3800 BM Amersfoort, Holandia
cajm. nl
Drs. van der Putten, Braam i raport Gaillarda służący jako badacze w badaniu EPOCARES (ClinicalTrials.gov number, NCT00356733), który jest finansowany przez Dutch Heart Foundation i Roche. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
3 Referencje1. van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marks JJ, van de Wiel A. Odpowiedź erytropoezy i metabolizmu żelaza na rekombinowaną ludzką erytropoetynę u pacjentów intensywnej terapii. Crit Care Med 2000; 28: 2773-2778
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Auerbach M, Ballard H, Trout JR, i in. Dożylne żelazo optymalizuje odpowiedź na rekombinowaną ludzką erytropoetynę u pacjentów z nowotworami z niedokrwistością związaną z chemioterapią: wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie. J Clin Oncol 2004; 22: 1301-1307
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Macdougall IC, Tucker B, Thompson J, Tomson CR, Baker LR, Raine AE. Randomizowane, kontrolowane badanie suplementacji żelaza u pacjentów leczonych erytropoetyną. Kidney Int 1996; 50: 1694-1699
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Corwin i in. w swoim artykule: Najważniejszym odkryciem w obecnym badaniu jest zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów, którzy otrzymali epoetynę alfa w porównaniu z tymi, którzy otrzymali placebo, co było najbardziej widoczne u pacjentów po urazie. Uważam, że najważniejsze dotyczy wstępnie określonego pierwotnego punktu końcowego badania: epoetyna alfa nie przynosi znaczących korzyści w odniesieniu do odsetka pacjentów otrzymujących transfuzję czerwonych krwinek między dniami i 29. Kolejnymi najważniejszymi ustaleniami były brak jakiejkolwiek znaczącej korzyści epoetyny alfa. w odniesieniu do wcześniej określonych drugorzędowych punktów końcowych, które stanowiły liczbę przetoczonych czerwonych krwinek, śmiertelność w dniu 29 iw dniu 140 oraz zmianę stężenia hemoglobiny od wartości wyjściowych do 29 dnia. Analiza podgrupy wykazała zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów z traumą może być artefaktem wielokrotnych porównań lub gry losowej. Co najwyżej, to odkrycie można uznać za hipotezę generującą przyszłe badania epoetyny alfa w populacji pacjentów z traumą.
Lewis A. Eisen, MD
Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10467
com
Przetrwanie to nie to samo, co śmiertelność. Corwin i in. stan, Śmiertelność w dniu 29.. . był znacząco niższy w grupie epoetyny alfa niż w grupie placebo (8,5% w porównaniu z 11,4%, p = 0,02). Jednakże nie raportują one statystycznie o tej hipotezie. Analiza Coxa, która bada współczynniki hazardu, nie wykazała istotnych różnic. Znacząca deklarowana wartość P jest oparta na formule Greenwood (która nie porównuje całkowitego doświadczenia przeżycia dwóch grup) zamiast testu log-rank, z powodu obaw o cenzorowanie danych Nie jesteśmy świadomi tego ograniczenia testu log-rank1. Poddajemy, że odpowiednim testem do porównania śmiertelności 8,5% i 11,4% jest dokładny test Fishera, który daje wartość P równą 0,066 (P = 0,051 dla podgrupy pacjentów z urazem). Niestety, próby kliniczne o krytycznej opiece często mylą czas przeżycia i śmiertelność, zgłaszając procent pacjentów, którzy umiera
[podobne: hiv telefon zaufania, ile kosztują badania medycyny pracy, lek od alergii ]