Leczenie komorowych tachyarytmii

Mason i jego współpracownicy powinni zostać wyróżnieni za podjęcie pierwszych dużych, randomizowanych badań porównujących role badań elektrofizjologicznych i ambulatoryjnego monitorowania w przewidywaniu skuteczności leków antyarytmicznych (wydanie z 12 sierpnia) 1-3.
Jednak wniosek doktora Masona dotyczący wpływu wyników badań na podejście do pacjentów z ciężkimi arytmiami komorowymi jest mylący. Pierwszy artykuł poświęcony badaniu elektrofizjologicznemu versus monitorowaniu elektrokardiograficznemu (ESVEM) oferuje bezpośrednie porównanie testów elektrofizjologicznych z terapią z użyciem Holtera; jej wniosek po prostu stwierdza: Nie było żadnej znaczącej różnicy [między dwiema metodami] . Jednakże drugi artykuł, 2 oceniający względną skuteczność leków antyarytmicznych, oferuje kliniczne zalecenie , że leczenie sotalolem i ocena jego potencjału skuteczność monitorowania metodą Holtera jest rozsądną strategią początkową. Powyższy wniosek został wyciągnięty pomimo rocznej śmiertelności związanej z arytmią wynoszącej 10 procent (w populacji badanej, w której tylko 21 procent pacjentów było ofiarami zatrzymania krążenia) i pomimo niskiego poziomu ogólne wskaźniki skuteczności leku. Inna interpretacja danych jest taka, że żaden z czynników nie ocenił (z możliwym wyjątkiem sotalolu) lub żadna z metod oceny skuteczności leku nie oferuje skutecznego podejścia do poważnych arytmi komorowych. Inne opcje terapeutyczne (takie jak amiodaron lub wszczepialny kardiowerter-defibrylator) mogą zapewnić skuteczniejsze leczenie, 4,5, a ich potencjalne role w leczeniu tachyarytmii komorowych nie są omawiane w żadnym z tych artykułów.
Oczywiście, ponieważ terapie ocenione w badaniu nie obejmowały ani amiodaronu ani wszczepialnego defibrylatora kardiowertera, nie można wysnuć żadnych wniosków dotyczących potencjalnych ról tych podejść terapeutycznych. Niemniej jednak ważne jest, aby artykuły pojawiające się w czasopiśmie odnosiły się do innych najnowocześniejszych metod leczenia w swoich sekcjach dyskusji. Brak dyskusji o ważnych i uzasadnionych opcjach terapeutycznych oraz przedstawienie pełnego wniosku pod jego nieobecność są mylące dla czytelnika. Aby wyciągnąć tak zdecydowane wnioski dotyczące leczenia pacjentów z tym zagrażającym życiu problemem, należy przeprowadzić prospektywne badanie, w którym terapia kierowana przez Holtera sotalolem zostanie porównana z innymi rozsądnymi metodami terapeutycznymi. Byłoby poważnym błędem, gdyby wiadomość z badania ESVEM była taka, że leczenie z użyciem sotalolu metodą Holtera było ostatecznym podejściem do leczenia takich pacjentów.
Roger S. Damle, MD
Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Colorado, Denver, CO 80262
Frederick A. Ehlert, MD
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, NY 10025
5 Referencje1. Mason JW. Porównanie badań elektrofizjologicznych z monitorowaniem Holtera w celu przewidzenia skuteczności przeciwarytmicznej leku w przypadku tachyarytmii komorowych. N Engl J Med 1993; 329: 445-451
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mason JW. Porównanie siedmiu leków antyarytmicznych u pacjentów z tachyarytmią komorową. N Engl J Med 1993; 329: 452-458
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Badacze ESVEM. Badanie ESVEM: badanie elektrofizjologiczne w porównaniu z monitorowaniem elektrokardiograficznym w celu wyboru terapii antyarytmicznej komorowych tachyarytmii. Circulation 1989; 79: 1354-1360
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Badacze CASCADE. Randomizowana terapia antyarytmiczna u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia (badanie CASCADE). Am J Cardiol 1993; 72: 280-287
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Winkle RA, Mead RH, Ruder MA, i in. Długoterminowe wyniki z automatycznym wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1353-1361
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Przegląd projektu badania ESVEM budzi obawy, że protokół zastosowany do seryjnego testowania leków z zaprogramowaną stymulacją do oceny tłumienia indukowalnego częstoskurczu komorowego nie był wystarczająco agresywny. W przeciwieństwie do obecnej praktyki, jeśli utrzymujący się częstoskurcz komorowy był wywoływany przez pojedynczy ekstrastymulus, podwójne i potrójne ekstrastymulaty nie były oceniane podczas kolejnych testów na obecność narkotyków. Podobnie, jeśli arytmia linii podstawowej została zapoczątkowana przez dwa ekstrastimulki, trzy ekstrastymulanty nie były testowane podczas obserwacji. Ta niekonwencjonalna praktyka mogła przecenić przewidywania skuteczności oparte na zaprogramowanej stymulacji, która z kolei może odpowiadać za większą częstość nawrotów w grupie badanej elektrofizjologicznie, w porównaniu z wynikami wcześniejszych badań1,2.
We wstępnej ocenie ocenialiśmy, w jakim stopniu liczba bodźców użytych do zaprogramowanej stymulacji elektrycznej może wpływać na indukcję częstoskurczu komorowego podczas badania w celu określenia skuteczności terapii antyarytmicznej. W 47 ze 103 kolejnych badań lekowych (46 procent) przeprowadzonych u 66 pacjentów z ciągłym indukowaniem częstoskurczu komorowego, wymagany był bardziej agresywny protokół stymulacji niż stosowany w linii podstawowej w celu zainicjowania utrzymującego się częstoskurczu komorowego. Pięćdziesiąt osiem procent z 66 pacjentów wymagało bardziej agresywnego protokołu stymulacji z seryjnym testowaniem w celu wykazania braku skuteczności leku. Co więcej, 23 procent pacjentów, u których częstoskurcz komorowy indukowano na początku linię z jednym lub dwoma ekstrastymulami, wymagało zastosowania trzech ekstrastymul w dalszych badaniach w celu oceny braku skuteczności leku. Tak więc, niezakończenie protokołu stymulacji, w tym użycie maksymalnie trzech ekstrastymulatów, w wielu podstawowych pociągach napędowych i dwóch miejsc prawej komory w celu oceny skuteczności leków antyarytmicznych może znacznie zawyżać zdolność reagowania na leki. Ustalenia te powinny być rozważone przez każdego, kto próbuje zastosować wyniki badania ESVEM do praktyki klinicznej lub zaprojektować przyszłe badania.
Stephen L. Winters, MD
Morristown Memorial Hospital, Morristown, NJ 07962-1956
Donald Rubinstein, MD
Centrum Medyczne św. Michała, Newark, NJ 07102
J. Anthony Gomes, MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, Nowy Jork 10029
2 Referencje1. Waller TJ, Kay HR, Spielman SR, Kutalek SP, Greenspan AM, Horowitz LN. Zmniejszenie nagłej śmierci i całkowitej śmiertelności dzięki terapii antyarytmicznej ocenianej na podstawie badań elektrofizjologicznych: kryteria skuteczności u pacjentów z utrzymującą się tachyarytmią komorową J Am Coll Cardiol 1987; 10: 83-89
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wilber DJ, Garan H, Finkelstein D, i in. Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia: zastoso
[hasła pokrewne: sildenafil bez recepty, zmiany inwolucyjne, poradnia preluksacyjna ]