Od zera do 50 000 – 20-lecie szpitala

Kilka lat temu opisaliśmy pojawienie się nowego rodzaju specjalisty, który nazwaliśmy szpitalistą. 1 Od tego czasu liczba hospitalizowanych wzrosła z kilkuset do ponad 50 000 (patrz wykres) – co znacznie zwiększyło tę dziedzinę większa niż jakakolwiek inna subspecjalna medycyna wewnętrzna (największa z nich to kardiologia, z 22 000 lekarzy), o tej samej wielkości co pediatria (55 000), a w rzeczywistości większa niż jakakolwiek specjalność, z wyjątkiem ogólnej medycyny wewnętrznej (109 000) i medycyny rodzinnej (107 000) . Około 75% szpitali w Stanach Zjednoczonych, w tym wszystkie wysoko postawione akademiczne ośrodki zdrowia, ma teraz szpitalników. Szybki rozwój tej dziedziny odzwierciedlił i przyczynił się do rozwoju praktyki klinicznej w ciągu ostatnich dwóch dekad.

W połowie lat dziewięćdziesiątych połączenie opieki zorganizowanej z prywatnymi ubezpieczonymi pacjentami i systemem płatności medycznych dla pacjentów hospitalizowanych w Medicare skłoniło szpitale do bardziej efektywnego zarządzania opieką bez utraty jakości lub alienacji pacjentów. Szpitale pojawili się jako potencjalne rozwiązanie. W ciągu kilku lat dowody wykazały, że korzystanie ze szpitala może skutkować zmniejszeniem kosztów, skróceniem czasu pobytu oraz utrzymaniem lub nawet poprawą jakości opieki i zadowolenia pacjenta2, co w istocie poprawia wartość opieki. Pole było wyłączone i uruchomione.

Aby medycyna szpitalna rosła tak szybko, jak to było, wiele gwiazd musiało się dostosować, w tym realistyczne ramy finansowe, pulę wykwalifikowanych lekarzy i wystarczającą siłę, by przezwyciężyć opór przed zmianami. Co godne uwagi, te gwiazdy się wyrównały.

Pierwszy numer był ekonomiczny. Do połowy lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku wizyty w trybie pilnym prawie zniknęły, ale liczba przyjęć w trybie nagłym wzrastała. Chorzy na ostrą chorobę wymagali szybkiej uwagi przy przyjęciu do szpitala i często wielokrotnych wizyt dziennie podczas hospitalizacji, niezależnie od tego, czy zakłóciło to przepływ ambulatoryjnych praktyk lekarzy. Co więcej, wynagrodzenie za nieprzeszkoloną opiekę szpitalną, zwłaszcza ze względu na rosnącą złożoność, nie było wystarczająco wysokie, aby lekarze, którzy historycznie byli odpowiedzialni za taką opiekę (lekarze pierwszego kontaktu w środowisku społecznym oraz uczniowie i naukowcy w środowisku akademickim) silnie odczuwają potrzebę zachowania role szpitalne. Więc większość takich lekarzy chętnie skierowała opiekę szpitalną do szpitali.

Jak więc moglibyśmy, w drodze do szpitala, wyjść z roli, która była ekonomicznie nieatrakcyjna dla ich kolegów? Po zgromadzeniu dowodów na znaczne oszczędności, organizacje opieki zdrowotnej uznały, że korzystne jest posiadanie programów szpitalnych, a większość zapewnia wsparcie finansowe w celu tworzenia atrakcyjnych miejsc pracy przy rozsądnych zarobkach. Dzięki propozycjom wartości i nowym limitom godzin pracy dla mieszkańców, szpitalnicy stali się coraz bardziej odpowiedzialni za zatrudnianie personelu świadczącego usługi nienauczania w szpitalach.

Drugim czynnikiem ułatwiającym rozwój szpitala był bardzo duży zespół internistów ogólnych w Stanach Zjednoczonych, z których większość była szkolona przede wszystkim w szpitalach. Wielu internistów, czy to nowo wybitych, czy doświadczonych, uznało szpitalną rolę za atrakcyjną, szczególnie biorąc pod uwagę rosnące niezadowolenie z podstawowej opieki medycznej. Natomiast małe rezerwuary internistów ogólnych w krajach takich jak Kanada i Wielka Brytania utrudniły wysiłki na rzecz stworzenia programów stacjonarnych, obsadzonych przez specjalistów.

Po trzecie, jakość, bezpieczeństwo pacjentów i zmiany wartości oraz powszechna implementacja elektronicznej dokumentacji medycznej pojawiły się w momencie dojrzewania dziedziny hospitalist. Wczesny nacisk szpitali na ulepszanie systemów opieki4 zwiększył wiarygodność tej dziedziny i przyczynił się do rozwoju kadry młodych lekarzy, którzy ostatecznie przyjęliby lokalne i krajowe role przywódcze. Na przykład lekarz generalny USA i główny oficer medyczny w Centers for Medicare i Medicaid Services są szpitalnikami – imponująca walidacja takiej młodej dziedziny.

W miarę, jak specjalizacja rosła w rozmiarach i posturze, model zrodził wariacje na temat jej głównego tematu. Jednym z oczywistych rozszerzeń byli pediatrzy ze szpitali, którzy obecnie stanowią około 10% szpitali. Bardziej twórcze wariacje obejmują dzielonych szpitalników, takich jak chirurgiczni hospicjanci (zwani również chirurgami zajmującymi się leczeniem chirurgii ostrej), neurochirurgiści i położnicy położniczy. Lekarze szpitalni często opiekują się również chirurgami lub specjalistami medycyny, co zmniejsza koszty i pozwala specjalistom skoncentrować się na zadaniach proceduralnych. 5 Wreszcie, kary pieniężne za readmisję spowodowały, że wielu hospitalizowanych zatrudniło personel opieki po przebytym ostrym udrożnieniu, aby poprawić koordynację z kolegami w ostrym poło eniu. szpitale opiekuńcze.

Pomimo niespotykanego wzrostu w szpitalach, pojawiły się wyzwania. Model opiera się na założeniu, że korzyści płynące ze specjalizacji stacjonarnej i obecności w pełnym wymiarze godzin w szpitalu przeważają nad wadami celowej nieciągłości opieki. Chociaż szpitalnicy byli liderami w tworzeniu systemów (np protokoły i wywołania pacjentów po rozładowaniu) w celu złagodzenia szkód wynikających z nieciągłości, pozostaje piętą Achillesową modelu. Wielu hospitalizowanych dodało wartość jako lokalni liderzy w zakresie poprawy jakości, bezpieczeństwa i innowacji, ale niektórzy funkcjonowali bardziej jako pracownicy zmianowi. Na przykład wielu środowiskowych hospitalizowanych ma 7-dniowy, 7-dniowy harmonogram, który koncentruje się głównie na dużej liczbie prac klinicznych i wysyła niewypowiedziany, jasny przekaz, że pod koniec intensywnego klinicznego okresu, jeden jest wyłączony i niezaangażowany. Nasze wrażenie jest takie, że programy dla hospitalizowanych świadczą o większej wartości, kiedy hospitalizacyjne hospitalizacje (kliniczne skurcze) są uzupełniane przez ukierunkowaną na system diastolę, podczas której aktywność kliniczna jest ograniczona, ale przyczyniają się do kluczowych programów instytucjonalnych. Wydajna rozkurcz jest bardziej prawdopodobna, gdy szpitalnicy mają silne przywództwo, solidny program doskonalenia zawodowego oraz wzajemne zobowiązanie szpitala i szpitala do zwiększania wartości w określonym i zorganizowanym czasie nieklinicznym. Inna problematyczna, choć nieprzewidywana, konsekwencja stosowania szpitalników została zmniejszona rola specjalistów i badaczy zajmujących się usługami dydaktycznymi. Ponieważ specjaliści są znacznie mniej prawdopodobne niż kiedyś służyć jako hospitacje, stażyści mają mniejszy kontakt z nimi i mniej narażone na nauki podstawowe i translacyjne.
[przypisy: ambrisentan, busulfan, bramki rozsuwane ]
[przypisy: ile kosztują badania medycyny pracy, skierowanie do szpitala rehabilitacyjnego, dentysta ursynów ]