Od zera do 50 000 – 20-lecie szpitala

Kilka lat temu opisaliśmy pojawienie się nowego rodzaju specjalisty, który nazwaliśmy szpitalistą. 1 Od tego czasu liczba hospitalizowanych wzrosła z kilkuset do ponad 50 000 (patrz wykres) – co znacznie zwiększyło tę dziedzinę większa niż jakakolwiek inna subspecjalna medycyna wewnętrzna (największa z nich to kardiologia, z 22 000 lekarzy), o tej samej wielkości co pediatria (55 000), a w rzeczywistości większa niż jakakolwiek specjalność, z wyjątkiem ogólnej medycyny wewnętrznej (109 000) i medycyny rodzinnej (107 000) . Około 75% szpitali w Stanach Zjednoczonych, w tym wszystkie wysoko postawione akademiczne ośrodki zdrowia, ma teraz szpitalników. Szybki rozwój tej dziedziny odzwierciedlił i przyczynił się do rozwoju praktyki klinicznej w ciągu ostatnich dwóch dekad.

W połowie lat dziewięćdziesiątych połączenie opieki zorganizowanej z prywatnymi ubezpieczonymi pacjentami i systemem płatności medycznych dla pacjentów hospitalizowanych w Medicare skłoniło szpitale do bardziej efektywnego zarządzania opieką bez utraty jakości lub alienacji pacjentów. Szpitale pojawili się jako potencjalne rozwiązanie. W ciągu kilku lat dowody wykazały, że korzystanie ze szpitala może skutkować zmniejszeniem kosztów, skróceniem czasu pobytu oraz utrzymaniem lub nawet poprawą jakości opieki i zadowolenia pacjenta2, co w istocie poprawia wartość opieki. Pole było wyłączone i uruchomione.

Aby medycyna szpitalna rosła tak szybko, jak to było, wiele gwiazd musiało się dostosować, w tym realistyczne ramy finansowe, pulę wykwalifikowanych lekarzy i wystarczającą siłę, by przezwyciężyć opór przed zmianami. Co godne uwagi, te gwiazdy się wyrównały.

Pierwszy numer był ekonomiczny. Do połowy lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku wizyty w trybie pilnym prawie zniknęły, ale liczba przyjęć w trybie nagłym wzrastała. Chorzy na ostrą chorobę wymagali szybkiej uwagi przy przyjęciu do szpitala i często wielokrotnych wizyt dziennie podczas hospitalizacji, niezależnie od tego, czy zakłóciło to przepływ ambulatoryjnych praktyk lekarzy. Co więcej, wynagrodzenie za nieprzeszkoloną opiekę szpitalną, zwłaszcza ze względu na rosnącą złożoność, nie było wystarczająco wysokie, aby lekarze, którzy historycznie byli odpowiedzialni za taką opiekę (lekarze pierwszego kontaktu w środowisku społecznym oraz uczniowie i naukowcy w środowisku akademickim) silnie odczuwają potrzebę zachowania role szpitalne. Więc większość takich lekarzy chętnie skierowała opiekę szpitalną do szpitali.

Jak więc moglibyśmy, w drodze do szpitala, wyjść z roli, która była ekonomicznie nieatrakcyjna dla ich kolegów? Po zgromadzeniu dowodów na znaczne oszczędności, organizacje opieki zdrowotnej uznały, że korzystne jest posiadanie programów szpitalnych, a większość zapewnia wsparcie finansowe w celu tworzenia atrakcyjnych miejsc pracy przy rozsądnych zarobkach. Dzięki propozycjom wartości i nowym limitom godzin pracy dla mieszkańców, szpitalnicy stali się coraz bardziej odpowiedzialni za zatrudnianie personelu świadczącego usługi nienauczania w szpitalach.

Drugim czynnikiem ułatwiającym rozwój szpitala był bardzo duży zespół internistów ogólnych w Stanach Zjednoczonych, z których większość była szkolona przede wszystkim w szpitalach. Wielu internistów, czy to nowo wybitych, czy doświadczonych, uznało szpitalną rolę za atrakcyjną, szczególnie biorąc pod uwagę rosnące niezadowolenie z podstawowej opieki medycznej. Natomiast małe rezerwuary internistów ogólnych w krajach takich jak Kanada i Wielka Brytania utrudniły wysiłki na rzecz stworzenia programów stacjonarnych, obsadzonych przez specjalistów.

Po trzecie, jakość, bezpieczeństwo pacjentów i zmiany wartości oraz powszechna implementacja elektronicznej dokumentacji medycznej pojawiły się w momencie dojrzewania dziedziny hospitalist. Wczesny nacisk szpitali na ulepszanie systemów opieki4 zwiększył wiarygodność tej dziedziny i przyczynił się do rozwoju kadry młodych lekarzy, którzy ostatecznie przyjęliby lokalne i krajowe role przywódcze. Na przykład lekarz generalny USA i główny oficer medyczny w Centers for Medicare i Medicaid Services są szpitalnikami – imponująca walidacja takiej młodej dziedziny.

W miarę, jak specjalizacja rosła w rozmiarach i posturze, model zrodził wariacje na temat jej głównego tematu. Jednym z oczywistych rozszerzeń byli pediatrzy ze szpitali, którzy obecnie stanowią około 10% szpitali. Bardziej twórcze wariacje obejmują dzielonych szpitalników, takich jak chirurgiczni hospicjanci (zwani również chirurgami zajmującymi się leczeniem chirurgii ostrej), neurochirurgiści i położnicy położniczy. Lekarze szpitalni często opiekują się również chirurgami lub specjalistami medycyny, co zmniejsza koszty i pozwala specjalistom skoncentrować się na zadaniach proceduralnych. 5 Wreszcie, kary pieniężne za readmisję spowodowały, że wielu hospitalizowanych zatrudniło personel opieki po przebytym ostrym udrożnieniu, aby poprawić koordynację z kolegami w ostrym poło eniu. szpitale opiekuńcze.

Pomimo niespotykanego wzrostu w szpitalach, pojawiły się wyzwania. Model opiera się na założeniu, że korzyści płynące ze specjalizacji stacjonarnej i obecności w pełnym wymiarze godzin w szpitalu przeważają nad wadami celowej nieciągłości opieki. Chociaż szpitalnicy byli liderami w tworzeniu systemów (np protokoły i wywołania pacjentów po rozładowaniu) w celu złagodzenia szkód wynikających z nieciągłości, pozostaje piętą Achillesową modelu. Wielu hospitalizowanych dodało wartość jako lokalni liderzy w zakresie poprawy jakości, bezpieczeństwa i innowacji, ale niektórzy funkcjonowali bardziej jako pracownicy zmianowi. Na przykład wielu środowiskowych hospitalizowanych ma 7-dniowy, 7-dniowy harmonogram, który koncentruje się głównie na dużej liczbie prac klinicznych i wysyła niewypowiedziany, jasny przekaz, że pod koniec intensywnego klinicznego okresu, jeden jest wyłączony i niezaangażowany. Nasze wrażenie jest takie, że programy dla hospitalizowanych świadczą o większej wartości, kiedy hospitalizacyjne hospitalizacje (kliniczne skurcze) są uzupełniane przez ukierunkowaną na system diastolę, podczas której aktywność kliniczna jest ograniczona, ale przyczyniają się do kluczowych programów instytucjonalnych. Wydajna rozkurcz jest bardziej prawdopodobna, gdy szpitalnicy mają silne przywództwo, solidny program doskonalenia zawodowego oraz wzajemne zobowiązanie szpitala i szpitala do zwiększania wartości w określonym i zorganizowanym czasie nieklinicznym. Inna problematyczna, choć nieprzewidywana, konsekwencja stosowania szpitalników została zmniejszona rola specjalistów i badaczy zajmujących się usługami dydaktycznymi. Ponieważ specjaliści są znacznie mniej prawdopodobne niż kiedyś służyć jako hospitacje, stażyści mają mniejszy kontakt z nimi i mniej narażone na nauki podstawowe i translacyjne.
[przypisy: ambrisentan, busulfan, bramki rozsuwane ]
[przypisy: ile kosztują badania medycyny pracy, mezoterapia igłowa przeciwwskazania, dentysta ursynów ]

Koncepcja pracowników opieki podstawowej – rozszerzona rola pielęgniarek

Dorosła populacja Stanów Zjednoczonych wkrótce będzie miała inną podstawową opiekę medyczną, niż byliśmy przyzwyczajeni. W praktyce opieki podstawowej nad przyszłością rola lekarza będzie coraz częściej odgrywana przez praktykujących pielęgniarki (NP). Ponadto 150 milionów dorosłych z jednym lub większą liczbą schorzeń chronicznych otrzyma część opieki od zarejestrowanych pielęgniarek (RN), które będą pełnić funkcję opiekunów.

Eksperci ds. Rynku pracy zgadzają się, że rosnąca przepaść między popytem ludności na opiekę podstawową a liczbą lekarzy pierwszego kontaktu dostępnych w celu zaspokojenia tego popytu. Około 8000 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (w tym lekarze osteopatii i międzynarodowi absolwenci medycyny) zatrudniło siłę roboczą w 2015 r., Nieznacznie tylko nieznacznie z 7500 w 2005 r. W rzeczywistości liczba rocznych uczestników ma osiągnąć poziom około 8000. Ale liczba lekarze pierwszego kontaktu, którzy przejdą na emeryturę każdego roku, mają osiągnąć poziom 8500 w roku 2020 – innymi słowy, liczba emerytów może przekroczyć liczbę nowych osób. Liczba lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej będzie zmniejszać się nawet, gdy populacja USA będzie rosnąć, starzeje się i będzie odpowiednio ubezpieczona.

Z kolei liczba NP wchodzących na rynek każdego roku wzrosła z 6600 w 2003 r. Do 18 000 w 2014 r. Przewiduje się, że liczba placówek opieki podstawowej opieki zdrowotnej wzrośnie o 84% między 2010 a 2025 r. Liczba asystentów lekarza (PA) liczba pracowników również rośnie, choć nie tak szybko. Jeżeli tendencje te utrzymają się, odsetek lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy są lekarzami, spadnie z 71% w 2010 r. Do 60% w 2025 r., A następnie będzie się zmniejszał. Odsetek praktykujących, którzy są NP, wzrośnie z 19% do 29% w ciągu tych lat i będzie nadal wzrastał2. W społecznościach wiejskich ten trend jest jeszcze bardziej wyraźny, ponieważ NP są znacznie bardziej prawdopodobne niż lekarze osiedlają się w wiejskiej Ameryce.

Oczywiste jest, że coraz więcej pacjentów będzie postrzegać NP lub PA jako ich główny lekarz. Lekarze prawdopodobnie skupią się na zagadkach diagnostycznych i wiodących zespołach opiekujących się pacjentami ze złożonymi potrzebami w zakresie opieki zdrowotnej. Duża i rosnąca liczba badań pokazuje, że opieka zapewniona przez NP jest co najmniej tak wysokiej jakości, jak opieka zapewniona przez lekarzy. Ponadto, wskaźniki zadowolenia pacjentów są podobne dla NP i lekarzy.3 Ponadto opieka może kosztować mniej, gdy jest dostarczana przez NP zamiast lekarzy: beneficjenci Medicare przypisani do NP mieli koszty podstawowej opieki, które były o 29% niższe i wizyty w biurze oraz koszty hospitalizacji, które były o 11 do 18% niższe niż w przypadku beneficjentów przypisanych do lekarza pierwszego kontaktu.

Nawet przy zwiększonej liczbie absolwentów NP i PA stosunek osób zajmujących się podstawową opieką do populacji zmniejszy się, ponieważ tylko 50% NP i 32% PA wybiera kariery podstawowe. W związku z tym będą potrzebni inni profesjonaliści, aby zadbać o rosnącą liczbę dorosłych Amerykanów cierpiących na choroby przewlekłe i zespoły geriatryczne. Wprowadź wzmocnioną rolę RN.

Podczas gdy rola NP zaczyna zbliżać się do roli lekarza, RN przejmują trzy ważne funkcje opieki podstawowej: zarządzanie opieką nad pacjentami z przewlekłymi chorobami poprzez pomaganie im w zmianie zachowania i dostosowywaniu ich leków (np. W przypadku nadciśnienia i cukrzycy) zgodnie z protokoły napisane przez lekarza; prowadzenie złożonych zespołów zarządzania opieką w celu poprawy opieki i obniżenia kosztów opieki dla pacjentów z wieloma diagnozami, którzy są wysokimi użytkownikami usług opieki zdrowotnej; i koordynacja opieki między domem opieki podstawowej i dostawcami innych usług opieki zdrowotnej – w szczególności pomoc w przejściu pomiędzy szpitalem, podstawową opieką medyczną i domem.

Liczba absolwentów pielęgniarstwa, 2001-2013.
RN są na dobrej drodze do wypełnienia luki. W 2015 r. 43% lekarzy ze Stanów Zjednoczonych pracowało z opiekunami pielęgniarek dla pacjentów z chorobami przewlekłymi. 3,1 miliona RN w Stanach Zjednoczonych reprezentuje największą w kraju profesję medyczną, a jej liczba ma wzrosnąć o zaskakujące 33% w latach 2012-2025. Dane rządowe pokazują, że liczba absolwentów RN rocznie wzrosła z 69 000 w 2001 155 000 w 2013 r. (Patrz wykres); osobna analiza wykazała, że ​​liczba absolwentów RN wyniosła 200 000 w 2014 r. Zatem praktyki podstawowej opieki zdrowotnej prawdopodobnie skorzystają z puli RN, którzy mogliby zostać zatrudnieni, aby służyć jako opiekunowie chronicznej opieki.

Kilka badań wskazuje, że RNs są kwalifikowani do wykonywania tych wzmocnionych ról. Na przykład, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, pacjenci z cukrzycą i podwyższonym ciśnieniem krwi, którzy otrzymali opiekę od menedżerów opieki RN (w tym rozpoczęcie leczenia i miareczkowanie dawek) częściej osiągali swoje cele dotyczące ciśnienia krwi niż pacjenci, którym opiekowała się opieka przez samych lekarzy.5 Niektóre z urzędów państwowych zarejestrowanych pielęgniarek stworzyły mechanizm, za pomocą którego RN mogą zmieniać dawki leków, stosując standardowe procedury autoryzowane przez ich kierownictwo w zakresie lekarzy.4 Stosując te procedury, RNs zostali przeszkoleni jako trenerzy zdrowia. zapewniają większość opieki nad pacjentami z niepowikłaną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią, co zwiększa możliwości podstawowej opieki zdrowotnej. RN koordynacja przejść ze szpitala do domu przyczyniła się do poprawy samokontroli pacjenta i zmniejszenia liczby hospitalizacji. Chociaż NP i RN są coraz ważniejsze dla podstawowej opieki zdrowotnej, nadal istnieją przeszkody w wykonywaniu tych ról, które należy przezwyciężyć. Lekarze donoszą, że nowi absolwenci NP początkowo nie czują się dobrze biorąc odpowiedzialność za grupę pacjentów. Aby zaradzić temu problemowi, rozpoczynają się intensywne jednoroczne rezydencje NP opiekuńcze. Jak dotąd istnieje 37 takich programów. Studia doktoranckie zostały zaprojektowane w celu zastąpienia programów NP na poziomie magisterskim, ale rozwijają się wolniej niż oczekiwano. Jedną z barier jest to, że ubezpieczyciele publiczni i prywatni rzadko płacą za usługi RN, ale dla zwiększenia roli RNs, ale barierą jest zaczyna się kruszyć. Nawet w ramach modelu opłat za usługi, praktyki mogą otrzymywać płatności za wizyty w wellness Medicare i spotkania w zakresie opieki chronicznej, które mogą być w całości prowadzone przez RN. Ponieważ alternatywne modele płatności stopniowo się rozszerzają, podstawowa płatność za opiekę zdrowotną stanie się mniej oparta na wizytach, co pozwoli praktykom na ponowne przydzielanie coraz większej liczby obowiązków RN i innym członkom zespołu. Niedostatek szkoleń w zakresie podstawowej opieki w szkołach pielęgniarskich stanowi kolejną przeszkodę dla stania się RN-ami. menedżerowie opieki przewlekłej. W centrum edukacji pielęgniarskiej w zakresie umiejętności opieki szpitalnej pozostawiono pewne podstawowe RN-y nieprzygotowane do roli opiekuna. Amerykańska Akademia Opieki Ambulatoryjnej Pielęgniarstwo i pielęgniarki zajmują się tym problemem dzięki nowym programom i programom szkoleniowym. Na koniec, chociaż RN mogą być przyciągane do regularnych godzin pracy podstawowej opieki zdrowotnej, skupiając się na profilaktyce i długotrwałych relacjach z pacjentami, że wynagrodzenia są niższe w podstawowej opiece zdrowotnej niż w szpitalach, mogą również stanowić barierę. Pomimo tych wyzwań, niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i coraz częstsze występowanie chorób przewlekłych są potężnymi siłami, które popychają podstawową opiekę w kierunku silniejszego uczestnictwa NP i RN. To szczęście, że wzrost podaży NP i RN pozwala nam na ponowne przemyślenie, kto robi co w podstawowej opiece zdrowotnej.
[przypisy: dentofobia, klimakterium, monoderma ]
[przypisy: złamanie głowy kości promieniowej, protezy zębowe cena, dermatolog bielsko biała ]

Zachęty dla lekarzy klinicznych do udostępniania danych

Udostępnianie danych z badań klinicznych przynosi korzyści pacjentom poprzez umożliwienie nowych odkryć, metaanaliz i potwierdzenie opublikowanych wyników. Jak pokazuje tabela, Europejska Agencja Leków (EMA), wiele firm farmaceutycznych i jeden inny fundator próbny wdrożyły już wymianę danych. Kompleksowy raport Instytutu Medycyny (IOM) zaleca rodzaje danych, które powinny być udostępniane, jak długo po próbie iw jakich warunkach.1 Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism Medycznych (ICMJE) proponuje, aby zestaw danych analitycznych wspierał publikację artykuł zostanie udostępniony nie później niż 6 miesięcy po publikacji.2 Inni proponują dłuższe okresy wyłącznego dostępu do danych dla osób przygotowujących się do egzaminu.3 Wyzwania mają teraz na celu skuteczne dzielenie się danymi i minimalizowanie zakłóceń w systemie badań klinicznych, w tym tych dotyczących badaczy, którzy poświęcają lata na projektowanie, przeprowadzanie i analizowanie prób.

Wielu akademickich badaczy klinicznych ma głębokie obawy dotyczące udostępniania danych3. Obawiają się, że inni badacze uzyskają niesprawiedliwe wynagrodzenie za swoją pracę i że badacze i osoby podlegające podopiecznemu przestaną preferować dostęp do zbiorów danych w zamian za pracę nad procesem. Jednak wiele badań nigdy nie jest publikowanych, a wiele analiz wtórnych nigdy nie zostaje zakończonych. Dzielenie się danymi umożliwia innym badaczom przeprowadzanie tych analiz, dostarczając społeczeństwu nowej wiedzy zebranej z wkładu uczestników badania.

Próba kliniczna posiada praktyczną wiedzę na temat zbioru danych, który ułatwia ważne analizy wtórne. Jeden z nas niedawno powrócił do dużego zestawu danych, aby przeprowadzić analizę wtórną 10 lat po zakończeniu próby. Chociaż jego grupa działała jako centrum biostatystyki próbnej i szeroko udokumentowała zbiór danych, w tym prowadzenie programów statystycznych, odkrył, że zapomniał o ważnych cechach zbioru danych, takich jak uzasadnienie dla definiowania pochodnych zmiennych i reguł cenzorowania. Odtwarzanie opublikowanych wyników było trudnym zadaniem, ponieważ ostateczny zestaw danych został nieznacznie zaktualizowany na podstawie zestawu danych użytych do publikacji – kilka dodatkowych zdarzeń zostało odkrytych podczas zamykania testów. Kluczowi pracownicy nie byli już dostępni, aby podać potrzebne szczegóły. Na szczęście przy wystarczającym wysiłku nowa analiza została zakończona pomyślnie

Trialists mają tendencję do dokumentowania tego, czego potrzebują do ich bezpośredniego użytku i nie brać pod uwagę tego, co będzie potrzebne do późniejszych analiz wtórnych, być może nawet własnych. Jeśli ośrodek statystyczny nie będzie w stanie ponownie przeanalizować własnego zestawu danych, będzie to jeszcze trudniejsze dla wtórnych użytkowników pracujących z nieznanym zbiorem danych. Współpraca z oryginalnymi badaczami pomoże innym badaczom czerpać nową wiedzę z dzielonych danych.

Badani kliniczni będą postrzegać udostępnianie danych w bardziej korzystny sposób, jeśli zostaną uwzględnione ich obawy. Po pierwsze, sponsorzy i sponsorzy mogliby zapewnić zasoby do dzielenia się danymi z prób klinicznych.

Po drugie, lekarze kliniczni mogą otrzymać zachęty do dzielenia się danymi. Trialists mogą otrzymać odpowiednie uznanie i nagrody akademickie, gdy inni badacze używają swoich wspólnych danych do publikowania prac. Takie potwierdzenie wymaga kilku kroków.5 Każdy zestaw danych wymaga unikalnego identyfikatora cyfrowego. Należy pobrać i zmierzyć pobrane zbiory danych i wynikające z nich publikacje. Handlowy indeks danych (http://wokinfo.com/products_tools/multidisciplinary/dci) ma takie funkcje, ale śledzi tylko niektóre repozytoria danych i wybrane czasopisma biomedyczne. Skuteczny globalny system śledzenia obejmowałby większość repozytoriów zawierających zestawy danych z prób klinicznych, w tym dane publikowane przez firmy farmaceutyczne, EMA, National Institutes of Health (NIH) oraz podmioty finansujące globalne badania kliniczne zdrowia.

Organizacje takie jak miejsca badań klinicznych i translacyjnych (CTSA), Inicjatywa Transformacji Procesów Klinicznych, Stowarzyszenie Amerykańskich Koledży Medycznych, Wieloregionalne Centrum Badań Klinicznych oraz Wellcome Trust mogłyby zwołać kluczowe elementy w celu ustanowienia systemu śledzenia drugorzędnych publikacji z udostępnionych zestawów danych. Powinny one obejmować badaczy klinicznych, wtórnych badaczy, instytucje badawcze, sponsorów i sponsorów, czasopisma medyczne, platformy wymiany danych i repozytoria oraz rzeczników pacjentów. NIH może sprawić, że udostępnianie danych będzie stanowić kryterium oceny dotacji, w tym dotacji dla ośrodków, programów, szkoleń i CTSA. Dzięki takim zachętom NIH uniwersytety i centra badawcze mogą nagradzać dzielenie się danymi w podejmowaniu decyzji o zatrudnieniu i awansie. Dyskusje powinny obejmować uczestników z całego świata, aby uzyskać odpowiedni globalny pogląd.

Po trzecie, należy wyjaśnić obowiązki badaczy drugorzędnych analizujących wspólne dane z badań klinicznych. Uważamy, że ci badacze powinni zadać pytanie badawcze i plan analizy danych przy składaniu wniosku o dostęp do danych, przekazywać wyniki swoich badań do recenzowanego czasopisma i udostępniać własne analizy danych.1 Zobowiązania te, które odstraszają nieważne drugie analizy okresowe, mogą być zawarte w umowach dotyczących wykorzystania danych i warunkach składania manuskryptów. Redaktorzy czasopisma mogą wymagać od badaczy drugorzędnych wyjaśnienia, w jaki sposób ich analiza różni się od pierwotnych badaczy.2 Jedną z najlepszych praktyk jest dla użytkowników drugorzędnych, aby najpierw zweryfikowali, że rozumieją zestaw danych, próbując odtworzyć opublikowane wyniki przy użyciu oryginalnych metod, tak jak podstawowy naukowiec może reprodukować opublikowane wyniki przed wykonaniem dodatkowych badań przy użyciu wspólnych materiałów. Czasopisma medyczne mogą wymagać od autorów analiz wtórnych wykazania w dodatku, że byli w stanie zasadniczo odtworzyć opublikowane wyniki pierwotne. Jeśli wtórni badacze nie będą w stanie dokładnie odtworzyć tych wyników, mogą przeprowadzić kolegialną dyskusję z oryginalnymi badaczami. Jak opisano powyżej, ostatni udostępniony zestaw danych mógł zostać zaktualizowany na podstawie zbioru danych publikacji. Ewentualnie drugorzędni badacze mogli błędnie zrozumieć zestaw danych lub plan analityczny, albo błąd mógł wystąpić w pierwotnej analizie. Takie dyskusje peer-to-peer są kluczową częścią odkryć naukowych.
[hasła pokrewne: celiprolol, disulfiram, atropina ]
[podobne: wybielanie zębów przed i po, dermatolog od czego jest, stomatolog w kamienicy gryfino ]

Całe zwycięstwo kobiet – czy nie?

Fakty o zdrowiu kobiet zwyciężyły w fikcji w czerwcu, kiedy Sąd Najwyższy, nawet bez zbadania motywów legislatury Teksasu, złamał regulacje mające na celu zamknięcie klinik aborcyjnych. Teraz pytanie brzmi, czy fakty dotyczące rozwoju człowieka będą same w sobie wystarczające, aby przezwyciężyć fikcję w tym, co prawdopodobnie będzie następnym frontem w wojnach aborcyjnych: ból płodowy.

Whole Womans Health v. Hellerstedt jest punktem zwrotnym w orzecznictwie Sądu Najwyższego, nie tylko dlatego, że odwrócił falę w obliczu ponad 300 ograniczeń aborcyjnych wprowadzonych przez legislatury stanowe w ciągu ostatnich 5 lat w pojedynkę.1 Sygnalizował także odświeżającą chęć przetestować uzasadnienie prawne przeciwko jego rzeczywistym skutkom. W kontekście praw reprodukcyjnych kobiet, w szczególności prawa do przerywania ciąży, taka gotowość ma potencjalnie dalekosiężne skutki dla środków, które kolidują z oceną lekarza i relacją między lekarzem a pacjentem, w tym okresami oczekiwania, zakazami stosowania niezbędnych technik i wymaganiami dla niepotrzebnych procedur medycznych.

Twierdząc, że ich celem jest ochrona zdrowia kobiet, przeciwnicy prawa do aborcji w Teksasie uchwalili przepisy, które wymagały od lekarzy przyznawania przywilejów w pobliskich szpitalach i wymagały od klinik spełnienia norm przestrzennych i osobowych w zakresie usług chirurgicznych. Decyzja Trybunału zawiera szczegółową krytykę skutków tych ograniczeń w świetle ich uzasadnionego uzasadnienia. Samo przyznanie się do przywilejów spowodowało zamknięcie połowy kliniki w stanie, ograniczając dostęp, podczas gdy – zgodnie z przytoczonymi dowodami – nie udało się w żaden sposób poprawić nadzwyczajnego bezpieczeństwa w przypadku aborcji w Teksasie. Rzeczywiście, odsetek powikłań był tak niski, że lekarze nie przyznawali wystarczającej liczby kobiet co roku, aby kwalifikować się do przyznania przywilejów. Wdrożenie wymagań centrum chirurgicznego (poza wieloma wymaganiami placówek, z którymi już się spotkały kliniki) pozostawiło tylko siedem lub osiem klinik dla całego stanu, bez znaczącej zmiany liczby lub zarządzania powikłaniami.

Jak zauważyła w swojej zgodnej opinii Justice Ruth Bader Ginsburg, wycięcie migdałków, kolonoskopia, chirurgia stomatologiczna w gabinecie i poród są o wiele bardziej niebezpieczne dla pacjentów, ale nie podlegają wymogom chirurgicznym ani wymaganiom wstępnym. Ten kontrast skłonił Trybunał do zbadania prawdziwych motywów stojących za ograniczeniami, ale jego decyzja ograniczyła się do oceny argumentów faktycznych i zbadania równowagi między rzekomymi korzyściami zdrowotnymi a skutkami dostępu.

Odbywa się ożywiona debata na temat tego, ile sądów powinien odkładać na organy ustawodawcze w zakresie informacji faktograficznych, biorąc pod uwagę zasady jurysdykcyjne dotyczące rozdziału władzy i obawy dotyczące wiedzy specjalistycznej lub stronnictwa w obu instytucjach. W 2007 r. Sąd Najwyższy zdawał się sygnalizować niekwestionowaną akceptację prawodawczych faktów i ustaleń, które są często recytowane w celu usprawiedliwienia prawa, kiedy w Gonzales przeciwko Carhart podtrzymał ustawę zakazującą stosowania dylatacji i ekstrakcji (D & X) na podstawie ustaleń legislacyjnych (w przeciwieństwie do zeznań lekarskich), że procedura nigdy nie jest konieczna, aby chronić zdrowie kobiety.2 Trybunał stwierdził, że ponieważ dowody są mieszane, powinien on odroczyć prawodawcy. Ale opinia Gonzalesa zawierała język sugerujący, że całkowicie bezkrytyczny szacunek jest niewłaściwy i zauważając, że Trybunał zachowuje niezależny konstytucyjny obowiązek rewizji ustaleń faktycznych, gdy stawką są prawa konstytucyjne. Ten język 2007 został wykorzystany w Whole Womans Health, aby uzasadnić Niezależna ocena przez Trybunał istotnych faktów.

W decyzji w sprawie zdrowia całej kobiety wyraźnie podkreślono, że to, czy prawo stanowi niekonstytucyjny nieuzasadniony ciężar prawa do przerywania ciąży, wymaga zbadania, czy jego rzekome korzyści są uzasadnione w świetle ograniczeń, które nakłada. Uznając wyzwanie, jakie stanowi ten standard dla nieuczciwych roszczeń promujących zdrowie kobiet, przeciwnicy prawa do aborcji prawdopodobnie przestawią swoją strategię na roszczenia związane z płodem – na przykład, że mogą odczuwać ból już po 20 tygodniach od poczęcia.

Twierdzenia o bólu płodowym nie są nowe. W 1984 r. Przeciwnicy prawa do aborcji wyprodukowali film The Silent Scream, w którym ruchy płodu są interpretowane jako odzwierciedlające cierpienie i ból. Dwadzieścia lat później stwierdzono, że ruch płodowy w odpowiedzi na bodźce i uwalnianie hormonów w odpowiedzi na stres jest dowodem na ból płodowy. Od tego czasu podjęto wysiłki, aby wymagać znieczulenia płodu, co doprowadziłoby do zamknięcia wielu klinik, które nie są w stanie sprostać wymaganiom placówek oferujących taką usługę. Inne ustawy zakazałyby stosowania powszechnie stosowanej formy dylatacji i ewakuacji (D & E) w drugim trymestrze ciąży, jak okrutne dla płodu, a 14 państw już wykorzystało twierdzenia na temat bólu płodu, aby całkowicie zakazać aborcji w 20 tygodniu po zapłodnieniu – zakaz, który bezpośrednio rzuca wyzwanie Roe v. Wades nowatorskie gospodarstwo ekspansywne prawo do przerwania ciąży, podczas gdy płód nie jest jeszcze rentowny3. Staje się tak, że stopień szacunku Trybunału do ustalenia stanu faktycznego staje się kluczowy. Badanie przeprowadzone po badaniu wykazało, że percepcja bólu nie jest fizycznie możliwa aż do blisko 30 tygodnia ciąży, kiedy szlaki kostne są obecne i zaczęły funkcjonować.4 Jak wyjaśnia brytyjskie Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów, chociaż kora może przetwarzać dane zmysłowe od 24 tygodni nie oznacza, że ​​płód jest świadomy bólu. . . . Kora jest niezbędna do doznania bólu, ale nie oznacza to, że jest wystarczająca. Podobnie, interpretacja obrazów USG jest problematyczna. Ważne jest, aby etykietowanie zestawu ruchów, takich jak ziewanie, z funkcjonalnym lub emocjonalnym celem, który nie jest możliwy, nie implikuje takiego celu. 5 Tak jak w przypadku aborcji przeprowadzanych w późniejszym okresie w Gonzales ustawodawcy mogą twierdzić, że opinia lekarska jest mieszana, mimo że dowody na taki ból zostały odrzucone jako błędne lub wprowadzające w błąd przez autorytatywne towarzystwa medyczne. A sędziowie mogą być równie podatni, jak każdy na argument, że od momentu znieczulenia do przedwczesnych noworodków, lekarze muszą być przekonani, że ból jest odczuwany nawet w tych wczesnych stadiach ciąży. Reakcja Towarzystwa Królewskiego i innych – że środowisko macicy wywołuje stan zbliżony do snu lub brak świadomości, który odróżnia doświadczenie płodowe od stanu przedwcześnie urodzonych niemowląt – może nie być wystarczająco intuicyjne, by być przekonującym.

Dbanie o pacjentów wymagających wysokich kosztów – pilny priorytet

Poprawa wydajności amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej wymagać będzie poprawy opieki nad pacjentami, którzy z niego korzystają najbardziej: osobami z wieloma przewlekłymi schorzeniami, które często komplikują się z powodu ograniczonej zdolności pacjentów do samodzielnej opieki i złożonych potrzeb społecznych. Skupianie się na tej populacji ma sens ze względów humanitarnych, demograficznych i finansowych.

Z humanitarnego punktu widzenia pacjenci o wysokich i wysokich kosztach (HNHC) zasługują na większą uwagę zarówno ze względu na poważne problemy zdrowotne, jak i dlatego, że są bardziej niż inni pacjenci podatni na problemy zdrowotne i częsty kontakt z systemem. Demograficznie, starzenie się naszej populacji zapewnia, że ​​pacjenci HNHC, z których wielu to starsze osoby, będą stanowić coraz większą część użytkowników naszego systemu opieki zdrowotnej. I finansowo, opieka nad pacjentami HNHC jest kosztowna. Często cytowaną statystyką jest to, że stanowią one 5% naszej populacji, co stanowi 50% rocznych wydatków zdrowotnych kraju.

Przynajmniej trzy kroki są niezbędne do zaspokojenia potrzeb tych pacjentów: rozwijanie głębokiego zrozumienia tej zróżnicowanej populacji; identyfikowanie programów opartych na dowodach, które oferują im lepszą jakość, zintegrowaną opiekę po niższych kosztach; oraz przyspieszenie przyjmowania tych programów na poziomie krajowym. Chociaż robimy postępy w każdym z tych obszarów, pozostaje wiele pracy.

Charakteryzując populację HNHC i jej potrzeby, powinniśmy unikać stereotypów i upraszczania. Na przykład niektórzy obserwatorzy błędnie uważają, że większość pacjentów z HNHC zbliża się do końca życia. W rzeczywistości populacja jest klinicznie zróżnicowana. Niektóre z nich mają wiele przewlekłych chorób, które są stabilne w trakcie leczenia i utrzymują się przez lata. Inne mają ekstremalne ograniczenia funkcjonalne. Niektóre z nich mają głównie poważne, trwałe problemy zdrowotne związane z zachowaniem. Inni mają warunki, które są bardzo zaostrzone przez czynniki społeczne, takie jak brak mieszkania, jedzenia i wspierające osobiste relacje.

Prowadzone są badania w celu podzielenia tej zróżnicowanej populacji na bardziej jednorodne podgrupy o podobnych wymaganiach w zakresie opieki zdrowotnej. Proces ten ma kluczowe znaczenie dla zaprojektowania skutecznych interwencji, ponieważ efektywność programowa i wydajność dramatycznie wzrastają, gdy możemy skierować do osób, które mogą odnieść korzyści z konkretnych interwencji.

Kilka obiecujących modeli programów wykazało sukces w zaspokajaniu potrzeb pacjentów z HNHC.1-4 Niektórzy koncentrują się na zarządzaniu przejściami opieki – na przykład ze szpitala do domu, placówki rehabilitacyjnej lub domu opieki – które są powszechne, ale ryzykowne dla pacjentów ze złożoną chorobą. warunki. Niektóre z nich rozszerzają zespoły opieki podstawowej, integrując usługi niemedyczne, takie jak National Center for Medical-Legal Partnership lub Health Leads (Massachusetts). Inni koncentrują się na interdyscyplinarnej, skoncentrowanej na osobie opiece podstawowej. Należą do nich program Geriatryczne zasoby do oceny i opieki nad starszymi (GRACE) oraz Program All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), który został opracowany wiele lat temu w San Francisco i rozprzestrzenił się w 118 lokalizacjach w 32 stanach.

Skuteczne interdyscyplinarne programy opieki podstawowej mają wiele cech, w tym ostrożne ukierunkowanie interwencji na osoby, które mogą odnieść największe korzyści (w związku z tym potrzeba segmentacji populacji); bliską (zwykle twarzą w twarz) komunikacja i koordynacja pomiędzy członkami zespołu opiekuńczego, w tym lekarzami, pielęgniarkami i kierownikami opieki; silne wsparcie technologii informatycznych; oraz promocja zaangażowania pacjenta i opiekuna w proces opieki.

Chociaż mamy obiecujące modele z solidnymi wynikami, niewiele z nich rozprzestrzeniło się poza etap demonstracji, aby stać się standardem opieki w całym kraju. Przeszkodą w szerszym rozpowszechnianiu jest charakter programów. Zwykle są złożone i nowatorskie, z wieloma ruchomymi częściami – nowymi rodzajami personelu, takimi jak menedżerowie opieki; nowe możliwości technologii informacyjnej; nowe zadania, takie jak wizyty domowe. Niektóre wymagają nie tylko zmian w zachowaniu i klinicznym obiegu pracy, ale także adaptacji kulturowych, gdy profesjonaliści przyjmują nowe role w zespole opiekuńczym. Rozprzestrzenianie nowych modeli opieki nad pacjentami z HNHC jest znacznie trudniejsze niż rozpowszechnianie nowych leków lub urządzeń, a nawet bardziej dyskretne innowacje mogą rozproszyć się po dekadach.

Kolejną przeszkodą w rozprzestrzenianiu była kwestia finansowa. Wprowadzanie nowych programów często wymaga wcześniejszych inwestycji ze strony pracowników służby zdrowia, ale wyniki finansowe, w tym zmniejszone korzystanie z opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, są sprzeczne z zachętami w obowiązującym systemie zwrotu kosztów za usługę. W niektórych przypadkach innowatorzy nie wprowadzili przekonującej argumentacji biznesowej do przyjęcia. Lepsza opieka powinna przynieść lepsze wyniki kliniczne i funkcjonalne, większe zaangażowanie pacjentów i wzrost zadowolenia klinicystów – wszystko przy akceptowalnym, a nawet zmniejszonym całkowitym koszcie.

Na szczęście wiele ostatnich zmian w organizacji oraz finansowanie opieki może zmniejszyć niektóre z tych przeszkód w powszechnym stosowaniu. Jednym z nich jest ruch w kierunku płatności opartych na wartości zarówno przez publicznych, jak i prywatnych płatników. Płatności oparte na wartości występują w wielu formach, ale większość z nich polega na nagradzaniu dostawców za kontrolowanie kosztów opieki przy zachowaniu lub poprawie jakości. Zgodnie z ustawą Affordable Care Act (ACA), utworzono 838 odpowiedzialnych organizacji opiekuńczych, które łącznie obejmują ponad 28 milionów osób.5 W ramach programu Reasekuracja (MACRA) w ramach programu Medicare Access i CHIP (Childrens Health Insurance Program) lekarze będą mieli silną motywację do przystąpienia tak zwane alternatywne modele płatności. Podejścia te zwiększają odpowiedzialność usługodawców w zakresie jakości i kosztów opieki. Ponadto rosnąca liczba zapisów w planach Medicare Advantage i opieka zarządzana przez Medicaid zwiększają także częstość płatności opartych na wartości. Aby osiągnąć sukces w ramach umów dotyczących płatności opartych na wartości, dostawcy muszą uwzględnić koszty i poprawić jakość opieki dla ludności, która korzysta zasobów i są narażone na ryzyko wystąpienia poważnych problemów z jakością opieki – to jest dla pacjentów HNHC. Te zmienione zachęty stanowią ważną nową szansę dla rozpowszechnienia modeli, które powoli rozprzestrzeniały się w przeszłości. Dla wszystkich niedoskonałości technologii informacji zdrowotnych, jej coraz częstsze występowanie stanowi istotną platformę do wdrażania aplikacji do zarządzania opieką nad pacjentami HNHC. Technologia informacji o zdrowiu ma również kluczowe znaczenie dla gromadzenia danych potrzebnych do lepszego ukierunkowania programów poprzez zastosowanie modelowania predykcyjnego, które identyfikuje pacjentów, którzy mogą w przyszłości stać się HNHC. Dostawcy mogą następnie interweniować wcześnie, aby poprawić lub utrzymać zdrowie tych pacjentów. Dostępność ogromnych ilości zdigitalizowanych danych z dokumentacji medycznej i innych źródeł stwarza nowe możliwości doskonalenia takich metod, ale prace dopiero się rozpoczęły.