Przedszpitalna terapia trombolityczna w zawale mięśnia sercowego

Badanie przedszpitalnej terapii trombolitycznej przeprowadzone przez europejską grupę ds. Zawału mięśnia sercowego (EMIP) opublikowane w wydaniu 5 sierpnia Journal wykazało nieistotny spadek umieralności wśród pacjentów leczonych przed przyjęciem (grupa przedszpitalna) w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli trombolizę w szpitalu. Liczba rekrutowanych pacjentów była ograniczona, ale nie jest to jedyny powód, dla którego różnica w śmiertelności nie była statystycznie istotna.
Związek między korzyścią wynikającą z leczenia trombolitycznego a czasem wystąpienia zawału mięśnia sercowego nie jest liniowy. Wykazano2, że terapia trombolityczna jest najskuteczniejsza, gdy podaje się ją w ciągu pierwszej godziny po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej, zmniejszając śmiertelność o więcej niż 50 procent. Następnie korzyści te gwałtownie spadają i wyrównują się. Dowody te sugerują, że różnica w śmiertelności byłaby większa, gdyby leczenie w ciągu pierwszej godziny porównywano z leczeniem w innym czasie. Różnica w śmiertelności w punktach po pierwszej godzinie może nie być duża, a zatem bardzo duża liczba pacjentów byłaby wymagana, aby różnica stała się znacząca. Wynika z tego, że w przypadku każdej próby porównującej przedszpitalny z wewnątrzszpitalnym trombolizą, aby wykazać znaczącą różnicę w wynikach klinicznych, należy podjąć próby leczenia większości grupy przedszpitalnej w ciągu pierwszej godziny.
W tej próbie więcej niż połowa pacjentów w grupie przedszpitalnej otrzymywała trombolizę po pierwszej godzinie bólu w klatce piersiowej. Może to również tłumaczyć stosunkowo wysoką śmiertelność w tej grupie (9,7 procent), porównywalną ze śmiertelnością w badaniach trombolizy wewnątrzszpitalnej, takich jak Trzecie Międzynarodowe Badanie Przeżycia Zawałowego (śmiertelność 35 dni po leczeniu anistraklazem, 10,5 procent) 3. W badaniu EMIP nie podano przyczyn opóźnień w leczeniu. Oczywiście, może być wiele czynników, z których niektóre mogą odnosić się do projektu badania, a niektóre z nich mogą nie, takich jak pacjenci nie wzywać do pomocy wkrótce. Bardzo ważne jest zidentyfikowanie tych czynników, aby można było podjąć działania w celu zminimalizowania wszelkich opóźnień. Uzasadnieniem wczesnej, przedszpitalnej terapii trombolitycznej jest szybsza rekana- lizacja, a zatem szybsza reperfuzja tętnicy związanej z zawałem, ponieważ jest ona ogólnie akceptowana i została ostatnio potwierdzona w badaniu przez Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocardico 4, że wczesna i utrzymująca się całkowita drożność tej tętnicy jest najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu śmierci po zawale mięśnia sercowego.
Farzin Fath-Ordoubadi, MRCP
Charing Cross Hospital, London W6 8RF, Wielka Brytania
4 Referencje1. Europejska grupa projektowa zawału mięśnia sercowego. Przedszpitalna terapia trombolityczna u chorych z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego. N Engl J Med 1993; 329: 383-389
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. ISIS-2 (drugie międzynarodowe badanie przeżycia zawału) Grupa współpracy. Randomizowana próba dożylnej streptokinazą, doustna aspiryna, obie lub żadna z nich w 17 187 przypadkach podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego: ISIS-2 Lancet 1988; 2: 349-360
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. ISIS-3 (trzecie międzynarodowe badanie przeżycia zawału) Grupa współpracy. ISIS-3: randomizowane porównanie streptokinazy z aktywatorem tkankowego plazminogenu wobec anistreplazy i aspiryny plus heparyna w porównaniu z samym aspiryną wśród 41 299 przypadków podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego. Lancet 1992; 339: 753-770
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Badacze GUSTO. Międzynarodowe randomizowane badanie porównujące cztery strategie trombolityczne w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1993; 329: 673-682
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze EMIP odnotowali zwiększoną częstość występowania migotania komór wśród pacjentów, którzy otrzymali leczenie trombolityczne przed hospitalizacją, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo, budząc obawy, że przedszpitalne stosowanie środków trombolitycznych może być związane z większą częstością migotania komór. Aby uniknąć wniosku, że pozornie zwiększone ryzyko migotania komór uzasadnia czekanie do momentu rozpoczęcia hospitalizacji z powodu leczenia trombolitycznego, ważne jest, aby wyniki tego badania przedstawić w odpowiedniej perspektywie. Chociaż wystąpił nadmiar epizodu wczesnego migotania komór na 100 pacjentów w grupie przedszpitalnej, w tej samej grupie było 14 zgonów w ciągu 30 dni.
Jedną z możliwych interpretacji częstszego występowania migotania komór w grupie przedszpitalnej jest to, że wczesne stosowanie leczenia trombolitycznego w przypadku zawału mięśnia sercowego wiąże się z większą częstością występowania arytmii związanych z wczesną reperfuzją, które wykryto w badaniu EMIP z powodu wczesnego monitorowania. Mimo, że migotanie komór związane z reperfuzją odnotowano w modelach eksperymentalnych, nie wykazano ostatecznie występowania u pacjentów. W najnowszej metaanalizie badań trombolitycznych (mediana czasu do leczenia, 3,6 godziny), nie stwierdziliśmy istotnej różnicy w ryzyku migotania komór związanym z trombolizą lub podawaniem placebo przez pierwsze 6 godzin (iloraz szans, 0,98; 95 procent przedział ufności, od 0,6 do 1,6); wystąpiło istotne zmniejszenie ryzyka migotania komór w grupie leczonej trombolitycznie w dowolnym momencie hospitalizacji (iloraz szans, 0,83; przedział ufności 95%, 0,76 do 0,90) 1.
Należy rozważyć kilka potencjalnych zakłócających wpływów, które mogły wpłynąć na zgłaszaną częstość występowania wczesnego migotania komór w badaniu EMIP. Ryzyko wczesnego migotania komór może być zmienione przez równoczesną terapię (z beta-blokerami, lekami moczopędnymi lub środkami antyarytmicznymi) lub z niedoborami elektrolitów (potasu lub magnezu). Nie można wykluczyć możliwości braku równowagi w rozmieszczeniu tych zmiennych towarzyszących między grupami wczesnej trombolizy a grupami placebo lub różnicą w ich wpływie na dwie grupy. Ponadto, autorzy raportu odnotowują statystycznie istotny 60-procentowy wzrost częstości występowania wstrząsu przed hospitalizacją w grupie wczesnej trombolitycznej (Tabela 2 w tym artykule). Rodzi to możliwość, że większa częstość występowania wczesnego migotania komór opisywana w tej grupie mogła być spowodowana nadmiarem migotania komór u pacjentów z wstrząsem (wtórne migotanie komór) Takie arytmie fazy terminalnej raczej nie mają związku z reperfuzją i mogą całkowicie tłumaczyć zwiększoną częstość wczesnego migotania komór w grupie przedszpitalnej2.
Scott D. Solomon, MD
Elliott Antman, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
2 Referencje1. Komorowe zaburzenia rytmu w badaniach nad terapią trombolityczną w ostrym zawale
[więcej w: aparat ortodontyczny incognito, szarłat spożywczy, dentysta ursynów ]