Ryzyko ponownej hospitalizacji – izolowanie efektów szpitalnych

Specyficzny dla szpitala wpływ na wskaźniki readmisji obserwowany przez Krumholza i jego kolegów był niewielki (14 września) .1 Pomimo tysięcy pacjentów w próbie, jedyną istotną różnicą było porównanie najbardziej ekstremalne (szpitale w najwyższym kwartylu wskaźników readmisji vs w najniższym kwartylu), a różnice były mniejsze niż oczekiwano na podstawie publicznie dostępnych dostosowanych stawek readaptacyjnych dla szpitali. Według danych autorów, względne różnice kwartalne między wskaźnikami readmisji wynosiły od 0,78 do 3,46%. Dla kontrastu, w naszych obliczeniach, względne różnice międzykwartylowe obserwowane w publicznie dostępnych, przystosowanych do szpitala danych readmisison są wyższe: 2,69 do 5,79% (https://data.medicare.gov/Hospital-Compare/Hospital-Returns-Hospital / 632h-zaca). Sugeruje to, że czynniki pozaszpitalne stanowią ważny składnik wariancji w wynikach leczenia szpitalnego w ramach środka readmisji obejmującego cały szpital. Zamiast dostarczać nam informacji o wiarygodności metrycznej metody readmisji w skali całego szpitala jako danych o jakości, dane dostarczone przez Krumholza i współpracowników sugerują, że przyjęty w całym szpitalu środek ma ograniczoną zdolność wykrywania lub ilościowego określania znaczących różnic między szpitalami w procesach opieki, z wyjątkiem na skraju wydajności i mogą być zbyt zależne od czynników pozaszpitalnych, aby być miarą jakości szpitala.
Daniel J. Brotman, MD
Erik Hoyer, MD
Johns Hopkins University, Baltimore, MD

Amy Deutschendorf, RN
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odniesienie1. Krumholz HM, Wang K, Lin Z, i in. Ryzyko hospitalizacji – izolowanie efektów szpitalnych od efektów pacjenta. N Engl J Med 2017; 377: 1055-1064
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Krumholz i in. badali wskaźniki readmisji starszych osób korzystających z Medicare i stwierdzili, że jakość w szpitalu określa wskaźniki readmisji niezależnie od czynników pacjenta. Ich metody są ważne, ale kwestionujemy założenie, że najniższe wskaźniki readmisji odzwierciedlają najlepszą jakość opieki szpitalnej. Niepewność, czy absolutorium zakończy się sukcesem, jest nieodłączną częścią opieki klinicznej nad pacjentami w podeszłym wieku. U każdego pacjenta decyzja ta powinna obejmować nie tylko ryzyko ponownej hospitalizacji, ale także ryzyko związane z dalszym przedłużeniem pobytu w szpitalu (np. Utrata samopomocy, zakażenie szpitalne, delirium i deprywacja społeczna). Zamiast minimalizować ryzyko readmisji, lekarze powinni równoważyć to ryzyko z korzyścią przedwczesnego wypisu. Innymi słowy, terminowe zwolnienie przypada na cenę niektórych readmisji.
Badanie nie pozwala na ostateczne wnioski dotyczące jakości opieki. Czy autorzy mogą przedstawić dane dotyczące długości pobytu i ogólnych wyników zdrowotnych – w tym samopomocy i jakości życia – w różnych warstwach wskaźników readmisji?
Yvo M. Smulders, MD
Prabath WB Nanayakkara, MD
VU University Medical Center, Amsterdam, Holandia

Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Brotman i in. wykorzystaj względne różnice w publicznie dostępnych danych, aby zasugerować, że efekty szpitalne są mniejsze niż te, które znaleźliśmy. W naszym artykule stwierdziliśmy, że w próbie klasyfikacji wyników bezwzględna różnica średnich standaryzowanych stóp readmisji między górnym i dolnym kwartylem wynosiła 1,3 punktu procentowego. Pytanie brzmiało, czy ta różnica wynika z różnic w zestawach przypadków lub z wyniku czynników, takich jak jakość opieki, które mogą być związane ze szpitalem. Kiedy ocenialiśmy różnicę ryzyka dla tych samych pacjentów przyjmowanych do górnych i dolnych szpitali, stwierdziliśmy bezwzględną różnicę 2,0 punktów procentowych, nawet większą niż w skorygowanej analizie z próby klasyfikacyjnej. Jeżeli niezamierzone czynniki pacjenta byłyby odpowiedzialne za oznaczanie niektórych szpitali jako gorsze od innych, wówczas nie oczekiwalibyśmy żadnej lub mniejszej różnicy, gdy ocenialiśmy tych samych pacjentów przyjmowanych do szpitali zaklasyfikowanych jako działające w różny sposób. Skupiliśmy się na absolutnej różnicy w ryzyku readmisji, która jest często bardziej znacząca niż różnica względna, biorąc pod uwagę, że małe stawki podstawowe powodują, że różnice względne są duże. Ponadto publicznie dostępne dane szpitalne dotyczące całej populacji nie mogą być wykorzystane do wdrożenia naszego projektu, ponieważ próbki nie są porównywalne.
Smulders i Nanayakkara zastanawiają się, czy niższe wskaźniki readmisji można utożsamiać z opieką o wyższej jakości. Deficyty w opiece przejściowej są dobrze udokumentowane Wskaźniki readmisji wydają się podatne na udoskonalenie przejść w opiece, a stawki spadły bez dowodów widocznych szkód w okresie, w którym
[podobne: gabinet psychologiczny, leczenie psychoterapeuta, laryngolog wrocław ]
[hasła pokrewne: dekstran, bupropion, aluminium 7075 ]
[przypisy: jak oddać krew, poradnia preluksacyjna, półpasiec u dzieci zdjęcia ]