Koncepcja pracowników opieki podstawowej – rozszerzona rola pielęgniarek

Dorosła populacja Stanów Zjednoczonych wkrótce będzie miała inną podstawową opiekę medyczną, niż byliśmy przyzwyczajeni. W praktyce opieki podstawowej nad przyszłością rola lekarza będzie coraz częściej odgrywana przez praktykujących pielęgniarki (NP). Ponadto 150 milionów dorosłych z jednym lub większą liczbą schorzeń chronicznych otrzyma część opieki od zarejestrowanych pielęgniarek (RN), które będą pełnić funkcję opiekunów.

Eksperci ds. Rynku pracy zgadzają się, że rosnąca przepaść między popytem ludności na opiekę podstawową a liczbą lekarzy pierwszego kontaktu dostępnych w celu zaspokojenia tego popytu. Około 8000 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (w tym lekarze osteopatii i międzynarodowi absolwenci medycyny) zatrudniło siłę roboczą w 2015 r., Nieznacznie tylko nieznacznie z 7500 w 2005 r. W rzeczywistości liczba rocznych uczestników ma osiągnąć poziom około 8000. Ale liczba lekarze pierwszego kontaktu, którzy przejdą na emeryturę każdego roku, mają osiągnąć poziom 8500 w roku 2020 – innymi słowy, liczba emerytów może przekroczyć liczbę nowych osób. Liczba lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej będzie zmniejszać się nawet, gdy populacja USA będzie rosnąć, starzeje się i będzie odpowiednio ubezpieczona.

Z kolei liczba NP wchodzących na rynek każdego roku wzrosła z 6600 w 2003 r. Do 18 000 w 2014 r. Przewiduje się, że liczba placówek opieki podstawowej opieki zdrowotnej wzrośnie o 84% między 2010 a 2025 r. Liczba asystentów lekarza (PA) liczba pracowników również rośnie, choć nie tak szybko. Jeżeli tendencje te utrzymają się, odsetek lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy są lekarzami, spadnie z 71% w 2010 r. Do 60% w 2025 r., A następnie będzie się zmniejszał. Odsetek praktykujących, którzy są NP, wzrośnie z 19% do 29% w ciągu tych lat i będzie nadal wzrastał2. W społecznościach wiejskich ten trend jest jeszcze bardziej wyraźny, ponieważ NP są znacznie bardziej prawdopodobne niż lekarze osiedlają się w wiejskiej Ameryce.

Oczywiste jest, że coraz więcej pacjentów będzie postrzegać NP lub PA jako ich główny lekarz. Lekarze prawdopodobnie skupią się na zagadkach diagnostycznych i wiodących zespołach opiekujących się pacjentami ze złożonymi potrzebami w zakresie opieki zdrowotnej. Duża i rosnąca liczba badań pokazuje, że opieka zapewniona przez NP jest co najmniej tak wysokiej jakości, jak opieka zapewniona przez lekarzy. Ponadto, wskaźniki zadowolenia pacjentów są podobne dla NP i lekarzy.3 Ponadto opieka może kosztować mniej, gdy jest dostarczana przez NP zamiast lekarzy: beneficjenci Medicare przypisani do NP mieli koszty podstawowej opieki, które były o 29% niższe i wizyty w biurze oraz koszty hospitalizacji, które były o 11 do 18% niższe niż w przypadku beneficjentów przypisanych do lekarza pierwszego kontaktu.

Nawet przy zwiększonej liczbie absolwentów NP i PA stosunek osób zajmujących się podstawową opieką do populacji zmniejszy się, ponieważ tylko 50% NP i 32% PA wybiera kariery podstawowe. W związku z tym będą potrzebni inni profesjonaliści, aby zadbać o rosnącą liczbę dorosłych Amerykanów cierpiących na choroby przewlekłe i zespoły geriatryczne. Wprowadź wzmocnioną rolę RN.

Podczas gdy rola NP zaczyna zbliżać się do roli lekarza, RN przejmują trzy ważne funkcje opieki podstawowej: zarządzanie opieką nad pacjentami z przewlekłymi chorobami poprzez pomaganie im w zmianie zachowania i dostosowywaniu ich leków (np. W przypadku nadciśnienia i cukrzycy) zgodnie z protokoły napisane przez lekarza; prowadzenie złożonych zespołów zarządzania opieką w celu poprawy opieki i obniżenia kosztów opieki dla pacjentów z wieloma diagnozami, którzy są wysokimi użytkownikami usług opieki zdrowotnej; i koordynacja opieki między domem opieki podstawowej i dostawcami innych usług opieki zdrowotnej – w szczególności pomoc w przejściu pomiędzy szpitalem, podstawową opieką medyczną i domem.

Liczba absolwentów pielęgniarstwa, 2001-2013.
RN są na dobrej drodze do wypełnienia luki. W 2015 r. 43% lekarzy ze Stanów Zjednoczonych pracowało z opiekunami pielęgniarek dla pacjentów z chorobami przewlekłymi. 3,1 miliona RN w Stanach Zjednoczonych reprezentuje największą w kraju profesję medyczną, a jej liczba ma wzrosnąć o zaskakujące 33% w latach 2012-2025. Dane rządowe pokazują, że liczba absolwentów RN rocznie wzrosła z 69 000 w 2001 155 000 w 2013 r. (Patrz wykres); osobna analiza wykazała, że ​​liczba absolwentów RN wyniosła 200 000 w 2014 r. Zatem praktyki podstawowej opieki zdrowotnej prawdopodobnie skorzystają z puli RN, którzy mogliby zostać zatrudnieni, aby służyć jako opiekunowie chronicznej opieki.

Kilka badań wskazuje, że RNs są kwalifikowani do wykonywania tych wzmocnionych ról. Na przykład, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, pacjenci z cukrzycą i podwyższonym ciśnieniem krwi, którzy otrzymali opiekę od menedżerów opieki RN (w tym rozpoczęcie leczenia i miareczkowanie dawek) częściej osiągali swoje cele dotyczące ciśnienia krwi niż pacjenci, którym opiekowała się opieka przez samych lekarzy.5 Niektóre z urzędów państwowych zarejestrowanych pielęgniarek stworzyły mechanizm, za pomocą którego RN mogą zmieniać dawki leków, stosując standardowe procedury autoryzowane przez ich kierownictwo w zakresie lekarzy.4 Stosując te procedury, RNs zostali przeszkoleni jako trenerzy zdrowia. zapewniają większość opieki nad pacjentami z niepowikłaną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią, co zwiększa możliwości podstawowej opieki zdrowotnej. RN koordynacja przejść ze szpitala do domu przyczyniła się do poprawy samokontroli pacjenta i zmniejszenia liczby hospitalizacji. Chociaż NP i RN są coraz ważniejsze dla podstawowej opieki zdrowotnej, nadal istnieją przeszkody w wykonywaniu tych ról, które należy przezwyciężyć. Lekarze donoszą, że nowi absolwenci NP początkowo nie czują się dobrze biorąc odpowiedzialność za grupę pacjentów. Aby zaradzić temu problemowi, rozpoczynają się intensywne jednoroczne rezydencje NP opiekuńcze. Jak dotąd istnieje 37 takich programów. Studia doktoranckie zostały zaprojektowane w celu zastąpienia programów NP na poziomie magisterskim, ale rozwijają się wolniej niż oczekiwano. Jedną z barier jest to, że ubezpieczyciele publiczni i prywatni rzadko płacą za usługi RN, ale dla zwiększenia roli RNs, ale barierą jest zaczyna się kruszyć. Nawet w ramach modelu opłat za usługi, praktyki mogą otrzymywać płatności za wizyty w wellness Medicare i spotkania w zakresie opieki chronicznej, które mogą być w całości prowadzone przez RN. Ponieważ alternatywne modele płatności stopniowo się rozszerzają, podstawowa płatność za opiekę zdrowotną stanie się mniej oparta na wizytach, co pozwoli praktykom na ponowne przydzielanie coraz większej liczby obowiązków RN i innym członkom zespołu. Niedostatek szkoleń w zakresie podstawowej opieki w szkołach pielęgniarskich stanowi kolejną przeszkodę dla stania się RN-ami. menedżerowie opieki przewlekłej. W centrum edukacji pielęgniarskiej w zakresie umiejętności opieki szpitalnej pozostawiono pewne podstawowe RN-y nieprzygotowane do roli opiekuna. Amerykańska Akademia Opieki Ambulatoryjnej Pielęgniarstwo i pielęgniarki zajmują się tym problemem dzięki nowym programom i programom szkoleniowym. Na koniec, chociaż RN mogą być przyciągane do regularnych godzin pracy podstawowej opieki zdrowotnej, skupiając się na profilaktyce i długotrwałych relacjach z pacjentami, że wynagrodzenia są niższe w podstawowej opiece zdrowotnej niż w szpitalach, mogą również stanowić barierę. Pomimo tych wyzwań, niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i coraz częstsze występowanie chorób przewlekłych są potężnymi siłami, które popychają podstawową opiekę w kierunku silniejszego uczestnictwa NP i RN. To szczęście, że wzrost podaży NP i RN pozwala nam na ponowne przemyślenie, kto robi co w podstawowej opiece zdrowotnej.
[przypisy: dentofobia, klimakterium, monoderma ]
[przypisy: złamanie głowy kości promieniowej, babyliss allegro, dermatolog bielsko biała ]

Konflikt interesów w publikacjach Open-Access

Artykuły Perspective autorstwa Wolperta, Franka, Carrolla i Hauga (wydanie 28 lutego) 1-4 dotyczą zarówno problemów, które pojawiają się w czasopismach o otwartym dostępie, jak i potencjalnej wartości tego alternatywnego modelu wydawniczego. Dzienniki o otwartym dostępie to takie, które uczestniczą w każdej publikacji, w której treść jest dostępna dla czytelników online, w formie cyfrowej, zazwyczaj bez opłat i ograniczeń praw autorskich. Czytelnicy mogą przeszukiwać bazy danych bez ponoszenia opłat i mogą zgodnie z prawem czytać, drukować, rozpowszechniać i cytować pełny tekst chronionej prawem autorskim literatury, literatury licencjonowanej lub obu tych źródeł. W najbardziej powszechnej aranżacji autorzy płacą za publikowanie i zachowanie praw autorskich do swojej pracy. Otwarty dostęp generuje liczne kwestie prawne dotyczące własności własności intelektualnej, licencjonowania, okresów embarga, zgody, wygaśnięcia praw autorskich do star szej literatury, zasad dozwolonego użytku , indeksowania i archiwizacji oraz konserwacji dzieł. Żadna z tych kwestii nie jest jednak tak trudna jak zapewnienie rygorystycznej kontroli potencjalnych konfliktów interesów, która jest ważną cechą wyróżniającą wysokiej jakości konkurentów korzystających z tradycyjnych modeli wydawniczych. Continue reading „Konflikt interesów w publikacjach Open-Access”

Przypadek 16-2013: dziewczynka z zespolem drazliwosci, niedosluchem i objawami somatycznymi

W rekordzie przypadku omówionym przez Bender i in. (23 maja), Bender zauważa, że w historii medycznej pacjenta było kilka powodów do rozważenia stanu chorobowego oprócz problemów psychologicznych. Chociaż hiperpigmentację postrzegano jako objaw niewydolności nadnerczy, sugerujemy, że wartości laboratoryjne przedstawione w Tabeli artykułu dostarczają jeszcze silniejszych wskazówek na temat tej diagnozy. Chociaż sama hiponatremia lub hiperkaliemia może mieć wiele przyczyn, jednoczesne wystąpienie tych dwóch silnie sugeruje niewydolność kory nadnerczy. Podobnie, sama hiperkalcemia może być wyjaśniona wieloma czynnikami, ale u pacjenta z hiponatremią i hiperkaliemią zdecydowanie należy rozważyć niewydolność kory nadnerczy. Wartości sodu, potasu i wapnia, które znajdują się poza normalnym zakresem, nawet w niewielkiej ilości, uzasadniają dalsze badania. Continue reading „Przypadek 16-2013: dziewczynka z zespolem drazliwosci, niedosluchem i objawami somatycznymi”

Tiotropium we wczesnej fazie POChP

Zhou i wsp. (Wydanie z 7 września) stwierdzili, że w Chinach tiotropium było skuteczniejsze niż placebo w poprawie czynności płuc i zmniejszeniu częstości ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) u pacjentów z chorobą Globalnej Inicjatywy na Chronic Obturacyjna choroba płuc (ZŁO) etap (łagodny) lub 2 (umiarkowany) nasilenie. Jednak w Chinach pacjenci z łagodną lub umiarkowaną POChP rzadko przedstawiają świadczeniodawcom objawy choroby układu oddechowego i, z naszego doświadczenia, rzadko otrzymują leki. Dlatego kluczowe kwestie dotyczą tego, czy istnieje potrzeba wprowadzenia badań przesiewowych w oparciu o społeczność w celu identyfikacji wczesnych stadiów choroby i czy interwencja w tej grupie lekami (w porównaniu z ukierunkowaną poradą na temat rzucenia palenia) na przykład okaże się opłacalna . Czy autorzy zalecają wprowadzenie szeroko zakrojonych badań przesiewowych funkcji płuc w Chinach, a jeśli tak, to w jaki sposób wybraliby oni populację do badań przesiewowych?
Guoqing Qian, MD
Fengying Ying, MD
Guoxiang Li, MD
Ningbo First Hospital, Ningbo, Chiny

Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odniesienie1. Continue reading „Tiotropium we wczesnej fazie POChP”

Trombofilia Testowanie i zakrzepica żylna

Tabela 1. Tabela 1. Wpływ bezpośrednich doustnych antykoagulantów i antagonistów witaminy K na badania laboratoryjne lub interpretację. W artykule przeglądowym dotyczącym trombofilii przeprowadzonym przez Connors (wydanie z 21 września) jest doskonała, ale klinicystyczni lekarze laboratoryjni są zmuszeni do wyjaśnienia pewnych kwestii dotyczących testowania trombofilii u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Takie badanie może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych. [32] Na przykład, terapia bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami powoduje fałszywie podwyższoną aktywność w testach aktywności białka S i białek S na skrzepy. Continue reading „Trombofilia Testowanie i zakrzepica żylna”

Molekularny test lekowrażliwości dla gruźlicy

width=1024

Xie i in. (Wydanie 14 września) przedstawia ocenę nowego testu molekularnego do wykrywania oporności Mycobacterium tuberculosis na fluorochinolony, aminoglikozydy i izoniazyd. W sekcji Dyskusja autorzy wspominają, że jednym z ograniczeń ich badań jest to, że reprezentacja geograficzna jest ograniczona do Chin i Korei Południowej. Geograficzne pochodzenie szczepu M. tuberculosis ma szczególne znaczenie dla interpretacji badań genotypowych pod względem oporności na leki. Na przykład, wykazano, że szczepy z obszaru Konga mogą być błędnie interpretowane jako odporne na fluorochinolony za pomocą testu GenoType MTBDRsl (Hain Lifescience) z powodu lokalnej dyfuzji klonu niosącego polimorfizm A90G w gyrA.2 W przypadku innych antybiotyków, odmiany związane z położeniem geograficznym również zostały dobrze opisane.3-6 Tak więc, wykonanie nowego testu genotypowego nie może być ekstrapolowane z jednego ustawienia do drugiego, ale musi być zatwierdzone w każdym położeniu geograficznym. Continue reading „Molekularny test lekowrażliwości dla gruźlicy”

Niwolumab i Ipilimumab w zaawansowanym czerniaku

Zgłaszając wyniki trzyletniego całkowitego przeżycia testu CheckMate 067, Wolchok et al. (Wydanie 5 października) wskazuje, że niwolumab w połączeniu z podawaniem ipilimumabu lub niwolumabem sam w sobie powodował znacząco dłuższe całkowite przeżycie niż ipilimumab sam u pacjentów z wcześniej nieleczonym zaawansowanym czerniakiem. Jednak liczba zdarzeń niepożądanych w grupie niwolumabu plus ipilimumab była niepokojąca, ponieważ zdarzenia niepożądane związane z leczeniem w stopniu 3. lub 4. występowały u 59% pacjentów.1 Dlatego ważne jest, aby zidentyfikować biomarkery predykcyjne dla wyników leczenia i Zdarzenia niepożądane, aby wybrać pacjentów, którzy najbardziej skorzystają z inhibitorów punktów kontrolnych, poprawiając w ten sposób skuteczność leczenia i unikając niepotrzebnych kosztów i efektów toksycznych. Niedawno zasugerowano, że rozwój zdarzeń niepożądanych związanych z układem odpornościowym przez okres 6 tygodni jest związany ze skutecznością niwolumabu u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc.2 Inna grupa naukowców doniosła, że zdarzenia być potencjalnym biomarkerem odpowiedzi na niwolumab u pacjentów z przerzutowym czerniakiem.3 Dlatego interesujące byłoby oszacowanie dużego prospektywnego zestawu danych opisanego przez Wolchok i in. Continue reading „Niwolumab i Ipilimumab w zaawansowanym czerniaku”

Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 8

Niedawne narażenie na antybiotykoterapię nie było kryterium wykluczającym, ponieważ uczyniłoby to badanie niereprezentatywnym dla praktyk afrykańskich. Większość pacjentów nie otrzymywała antybiotyków przed rekrutacją, a analiza ograniczona do tych pacjentów nie wykazała żadnej przewagi leczenia kortykosteroidami. Biorąc pod uwagę średnią masę mężczyzn w Malawi (60,0 kg) 28 w porównaniu z mężczyznami w Europie (80,6 kg), 29 harmonogram dawkowania stosowany w przypadku deksametazonu (16 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z 10 mg co 6 godzin w badaniu europejskim ) odzwierciedla równoważną całkowitą dawkę dzienną dla wagi. Tak więc, biorąc pod uwagę długi biologiczny okres półtrwania deksametazonu, różnica w dawkowaniu pomiędzy badaniami jest mało prawdopodobna, aby uwzględnić różnice w wynikach.
Uważamy, że wyniki tego badania w oparciu o 249 zgonów, w porównaniu do 32 zgonów w badaniu europejskim, prawdopodobnie nie zostaną znalezione przypadkowo. Continue reading „Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 8”

Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 6

Wynik dla pacjentów, którzy otrzymywali kortykosteroidy w porównaniu do placebo. Wyniki analizy zamiaru leczenia i predefiniowane analizy dla pacjentów z potwierdzonym i prawdopodobnym bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych, potwierdzonym bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych i pneumokokowym zapaleniem opon mózgowych w badaniu kortykosteroidów przedstawiono w Tabeli 3. Nie było różnic w częstości zgonów, niepełnosprawność i śmierć lub klinicznie wykrywalny ubytek słuchu po 40 dniach lub śmiertelność po 10 dniach lub po 6 miesiącach. Dalsze analizy eksploracyjne nie wykazały żadnych dowodów na skuteczność kortykosteroidów w żadnej podgrupie (tabela S2 w dodatku uzupełniającym). Wzorce utraty słuchu i niepełnosprawności wśród osób pozostałych przy życiu przedstawiono w tabelach S3A i S3B w dodatkowym dodatku. Continue reading „Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 6”

Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad

Chociaż wąski zespół QRS jest zwykle definiowany jako przerwa mniejsza niż 120 milisekund, włączono pacjentów z odstępem QRS od 120 do 130 milisekund, aby dostarczyć dodatkowe dane dotyczące tej grupy, które nie były intensywnie badane. Pacjenci musieli otrzymywać optymalną terapię farmakologiczną, jak opisano wcześniej.15 Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli mieli standardowe wskazanie do stymulacji serca lub przeszli poprzedni CRT. Dodatkowe przyczyny wykluczenia zostały opisane wcześniej.15 Projekt badania
Pacjenci spełniający kryteria kwalifikacyjne przeszli 6-minutowy test marszu i echokardiografię w celu oceny dyssynchronii mechanicznej i frakcji wyrzutowej. Wszyscy pacjenci przeszli implantację urządzenia CRT (Epic HF lub Atlas + HF, St. Jude Medical) ze standardowym prawym przedsionkiem, defibrylatorem prawej komory i przewodami lewej komory. Continue reading „Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad”