Od zera do 50 000 – 20-lecie szpitala

Kilka lat temu opisaliśmy pojawienie się nowego rodzaju specjalisty, który nazwaliśmy szpitalistą. 1 Od tego czasu liczba hospitalizowanych wzrosła z kilkuset do ponad 50 000 (patrz wykres) – co znacznie zwiększyło tę dziedzinę większa niż jakakolwiek inna subspecjalna medycyna wewnętrzna (największa z nich to kardiologia, z 22 000 lekarzy), o tej samej wielkości co pediatria (55 000), a w rzeczywistości większa niż jakakolwiek specjalność, z wyjątkiem ogólnej medycyny wewnętrznej (109 000) i medycyny rodzinnej (107 000) . Około 75% szpitali w Stanach Zjednoczonych, w tym wszystkie wysoko postawione akademiczne ośrodki zdrowia, ma teraz szpitalników. Szybki rozwój tej dziedziny odzwierciedlił i przyczynił się do rozwoju praktyki klinicznej w ciągu ostatnich dwóch dekad.

W połowie lat dziewięćdziesiątych połączenie opieki zorganizowanej z prywatnymi ubezpieczonymi pacjentami i systemem płatności medycznych dla pacjentów hospitalizowanych w Medicare skłoniło szpitale do bardziej efektywnego zarządzania opieką bez utraty jakości lub alienacji pacjentów. Szpitale pojawili się jako potencjalne rozwiązanie. W ciągu kilku lat dowody wykazały, że korzystanie ze szpitala może skutkować zmniejszeniem kosztów, skróceniem czasu pobytu oraz utrzymaniem lub nawet poprawą jakości opieki i zadowolenia pacjenta2, co w istocie poprawia wartość opieki. Pole było wyłączone i uruchomione.

Aby medycyna szpitalna rosła tak szybko, jak to było, wiele gwiazd musiało się dostosować, w tym realistyczne ramy finansowe, pulę wykwalifikowanych lekarzy i wystarczającą siłę, by przezwyciężyć opór przed zmianami. Co godne uwagi, te gwiazdy się wyrównały.

Pierwszy numer był ekonomiczny. Do połowy lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku wizyty w trybie pilnym prawie zniknęły, ale liczba przyjęć w trybie nagłym wzrastała. Chorzy na ostrą chorobę wymagali szybkiej uwagi przy przyjęciu do szpitala i często wielokrotnych wizyt dziennie podczas hospitalizacji, niezależnie od tego, czy zakłóciło to przepływ ambulatoryjnych praktyk lekarzy. Co więcej, wynagrodzenie za nieprzeszkoloną opiekę szpitalną, zwłaszcza ze względu na rosnącą złożoność, nie było wystarczająco wysokie, aby lekarze, którzy historycznie byli odpowiedzialni za taką opiekę (lekarze pierwszego kontaktu w środowisku społecznym oraz uczniowie i naukowcy w środowisku akademickim) silnie odczuwają potrzebę zachowania role szpitalne. Więc większość takich lekarzy chętnie skierowała opiekę szpitalną do szpitali.

Jak więc moglibyśmy, w drodze do szpitala, wyjść z roli, która była ekonomicznie nieatrakcyjna dla ich kolegów? Po zgromadzeniu dowodów na znaczne oszczędności, organizacje opieki zdrowotnej uznały, że korzystne jest posiadanie programów szpitalnych, a większość zapewnia wsparcie finansowe w celu tworzenia atrakcyjnych miejsc pracy przy rozsądnych zarobkach. Dzięki propozycjom wartości i nowym limitom godzin pracy dla mieszkańców, szpitalnicy stali się coraz bardziej odpowiedzialni za zatrudnianie personelu świadczącego usługi nienauczania w szpitalach.

Drugim czynnikiem ułatwiającym rozwój szpitala był bardzo duży zespół internistów ogólnych w Stanach Zjednoczonych, z których większość była szkolona przede wszystkim w szpitalach. Wielu internistów, czy to nowo wybitych, czy doświadczonych, uznało szpitalną rolę za atrakcyjną, szczególnie biorąc pod uwagę rosnące niezadowolenie z podstawowej opieki medycznej. Natomiast małe rezerwuary internistów ogólnych w krajach takich jak Kanada i Wielka Brytania utrudniły wysiłki na rzecz stworzenia programów stacjonarnych, obsadzonych przez specjalistów.

Po trzecie, jakość, bezpieczeństwo pacjentów i zmiany wartości oraz powszechna implementacja elektronicznej dokumentacji medycznej pojawiły się w momencie dojrzewania dziedziny hospitalist. Wczesny nacisk szpitali na ulepszanie systemów opieki4 zwiększył wiarygodność tej dziedziny i przyczynił się do rozwoju kadry młodych lekarzy, którzy ostatecznie przyjęliby lokalne i krajowe role przywódcze. Na przykład lekarz generalny USA i główny oficer medyczny w Centers for Medicare i Medicaid Services są szpitalnikami – imponująca walidacja takiej młodej dziedziny.

W miarę, jak specjalizacja rosła w rozmiarach i posturze, model zrodził wariacje na temat jej głównego tematu. Jednym z oczywistych rozszerzeń byli pediatrzy ze szpitali, którzy obecnie stanowią około 10% szpitali. Bardziej twórcze wariacje obejmują dzielonych szpitalników, takich jak chirurgiczni hospicjanci (zwani również chirurgami zajmującymi się leczeniem chirurgii ostrej), neurochirurgiści i położnicy położniczy. Lekarze szpitalni często opiekują się również chirurgami lub specjalistami medycyny, co zmniejsza koszty i pozwala specjalistom skoncentrować się na zadaniach proceduralnych. 5 Wreszcie, kary pieniężne za readmisję spowodowały, że wielu hospitalizowanych zatrudniło personel opieki po przebytym ostrym udrożnieniu, aby poprawić koordynację z kolegami w ostrym poło eniu. szpitale opiekuńcze.

Pomimo niespotykanego wzrostu w szpitalach, pojawiły się wyzwania. Model opiera się na założeniu, że korzyści płynące ze specjalizacji stacjonarnej i obecności w pełnym wymiarze godzin w szpitalu przeważają nad wadami celowej nieciągłości opieki. Chociaż szpitalnicy byli liderami w tworzeniu systemów (np protokoły i wywołania pacjentów po rozładowaniu) w celu złagodzenia szkód wynikających z nieciągłości, pozostaje piętą Achillesową modelu. Wielu hospitalizowanych dodało wartość jako lokalni liderzy w zakresie poprawy jakości, bezpieczeństwa i innowacji, ale niektórzy funkcjonowali bardziej jako pracownicy zmianowi. Na przykład wielu środowiskowych hospitalizowanych ma 7-dniowy, 7-dniowy harmonogram, który koncentruje się głównie na dużej liczbie prac klinicznych i wysyła niewypowiedziany, jasny przekaz, że pod koniec intensywnego klinicznego okresu, jeden jest wyłączony i niezaangażowany. Nasze wrażenie jest takie, że programy dla hospitalizowanych świadczą o większej wartości, kiedy hospitalizacyjne hospitalizacje (kliniczne skurcze) są uzupełniane przez ukierunkowaną na system diastolę, podczas której aktywność kliniczna jest ograniczona, ale przyczyniają się do kluczowych programów instytucjonalnych. Wydajna rozkurcz jest bardziej prawdopodobna, gdy szpitalnicy mają silne przywództwo, solidny program doskonalenia zawodowego oraz wzajemne zobowiązanie szpitala i szpitala do zwiększania wartości w określonym i zorganizowanym czasie nieklinicznym. Inna problematyczna, choć nieprzewidywana, konsekwencja stosowania szpitalników została zmniejszona rola specjalistów i badaczy zajmujących się usługami dydaktycznymi. Ponieważ specjaliści są znacznie mniej prawdopodobne niż kiedyś służyć jako hospitacje, stażyści mają mniejszy kontakt z nimi i mniej narażone na nauki podstawowe i translacyjne.
[przypisy: ambrisentan, busulfan, bramki rozsuwane ]
[przypisy: ile kosztują badania medycyny pracy, mezoterapia igłowa przeciwwskazania, dentysta ursynów ]

Podatek akcyzowy od urzadzen medycznych – zanim to sie zacznie?

Artykuł Perspective autorstwa Kramera i Kesselheima (wydanie z 9 maja) zawiera merytoryczne błędy dotyczące podatku od urządzeń medycznych, które mogą prowadzić do krytycznych błędów w polityce. Po pierwsze, twierdzenie, że zakupy dokonywane przez agencje rządowe i instytucje non-profit są zwolnione z podatku, jest nieprawidłowe. Sekcja 2 ustawy wyraźnie wyklucza niektóre typowe zwolnienia (np. Sprzedaż na rzecz agencji rządowych i non-profit) z podatku. Dlatego sprzedaż ta podlega opodatkowaniu. Rysunek 1. Continue reading „Podatek akcyzowy od urzadzen medycznych – zanim to sie zacznie?”

Sezon grypowy i ARDS po operacji kardiochirurgicznej

Liczba współistniejących czynników ryzyka jest związana z rozwojem zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Jednym z takich czynników ryzyka może być bezobjawowa infekcja wirusowa układu oddechowego – na przykład grypa – która może stymulować płuca ARDS u pacjentów z innym czynnym czynnikiem ryzyka. Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym mogą potencjalnie przenosić te wirusy, ale nie mają objawów klinicznych ani objawów.1
W retrospektywnej kohorcie obserwacyjnej pacjentów poddanych operacjom kardiochirurgicznym w okresie od stycznia 2009 r. Do stycznia 2012 r. Porównaliśmy częstość występowania ARDS po zabiegach chirurgicznych podczas sezonów grypy (zwykle od grudnia do lutego, kiedy grypa najprawdopodobniej zostanie wyizolowana z płynów ustrojowych) 2 z częstością występowania ARDS po operacji w sezonach z niewielką liczbą przypadków grypy (początkowe sezony). Żaden z pacjentów w naszym badaniu poddanych planowej operacji nie odnotował przedoperacyjnych objawów oddechowych lub gorączki w żadnym z badanych sezonów. Continue reading „Sezon grypowy i ARDS po operacji kardiochirurgicznej”

Nieprzytomny pacjent z tatuażem DNR

Listy Rysunek 1. Zdjęcie tatuażu pacjenta wprowadzonego do dokumentacji medycznej w celu udokumentowania jego oczekiwań dotyczących końca życia. Przypuszczalny podpis pacjenta został zamaskowany.
Prezentujemy przypadek osoby, której domniemana preferencja statusu kodowego doprowadziła go do tatuażu Nie reanimować na klatce piersiowej. Sanitariusze przywieźli nieprzytomnego 70-letniego mężczyznę z historią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycą i migotaniem przedsionków do oddziału ratunkowego, gdzie stwierdzono, że ma on podwyższony poziom alkoholu we krwi. Personel jednostki intensywnej opieki medycznej ocenił go kilka godzin później, gdy wystąpiło niedociśnienie i kwasica metaboliczna o zapadalności na anion o pH 6,81. Continue reading „Nieprzytomny pacjent z tatuażem DNR”

Aspiryna versus Placebo w ciążach wysokiego ryzyka dla przedwczesnego stanu przedrzucawkowego

Poza wykazaniem korzyści z aspiryny w zapobieganiu przedwczesnego stanu przedrzucawkowego, badanie przeprowadzone przez Rolnik et al. (Wydanie 17 sierpnia) pokazuje zastosowanie w praktyce modelu uniwersalnego skriningu w pierwszym trymestrze, który wykorzystywał biomarkery do nakierowywania na pacjentów wysokiego ryzyka. Jednak przełożenie wyników tego randomizowanego badania na rzeczywiste życie, przy założeniu podobnych wskaźników wykrywalności i podobnej skuteczności leczenia, oznacza, że badanie przesiewowe 100 000 kobiet może zapobiec 300 zdarzeniom w okresie przedrzucawkowym (liczba konieczna do przesiewu, 333). Nie stwierdzono istotnie niższego odsetka ciężkich niekorzystnych wyników u płodu lub noworodka w przypadku stosowania aspiryny niż w grupie placebo; ta próba była słaba do tych wyników. Dlatego też nie można było obliczyć liczby potrzebnej do badań przesiewowych, aby zapobiec ciężkim niekorzystnym wynikom okołoporodowym związanym z przedrzucawkowym przedwczesnym porodem, ale jest bardzo prawdopodobne, że jest znacznie wyższa, biorąc pod uwagę niski odsetek tych zdarzeń odnotowany w grupie placebo. Skuteczność ekonomiczna tego powszechnego skriningu w pierwszym trymestrze, łączącego negatywne konsekwencje tej strategii dla fałszywych alarmów, takich jak nieuzasadnione badania, leczenie i hospitalizacje, należy pilnie rozwiązać, zanim ta strategia może zostać uznana za klinicznie znaczącą i wdrożoną w cała populacja. Continue reading „Aspiryna versus Placebo w ciążach wysokiego ryzyka dla przedwczesnego stanu przedrzucawkowego”

Global Burden

Watkins i in. (Wydanie 24 sierpnia) informują, że obciążenie związane z chorobami reumatycznymi serca na zdrowiu spadło na całym świecie. Autorzy podkreślają jednak głównie niewydolność serca jako obciążenie reumatyczną chorobą serca, podczas gdy inne komplikacje były zaniedbywane. Pacjenci z łagodną reumatyczną chorobą serca, która może nie być wykrywalna klinicznie, są narażeni na zwiększone ryzyko śmierci i powikłań z innych przyczyn związanych z sercem. Na przykład przemijające lub utrzymujące się migotanie przedsionków obserwuje się czasami u pacjentów bezobjawowych z łagodnym lub umiarkowanym reumatycznym zwężeniem zastawki dwudzielnej, które jest często diagnozowane w badaniu echokardiograficznym po powikłaniach, takich jak udar.2-4 Udar, embolizacja tętnic obwodowych i niedokrwienie w tętnicach krezkowych może rozwinąć się nawet u pacjentów z łagodną reumatyczną chorobą serca z ograniczonym zaangażowaniem zastawek i z rytmem zatokowym. Nie ma wyraźnego związku między nasileniem reumatologicznej choroby serca a wieloma ważnymi powikłaniami. Continue reading „Global Burden”

Zaburzenia elektrolitowe w przewlekłym zaburzeniu spożywania alkoholu

width=1024

Zgadzamy się z Palmerem i Cleggiem (wydanie z 5 na 5) 1, że niewłaściwe leczenie hiponatremii u pacjentów z chorobą wątroby może wywołać demielinizację mózgu, o czym informują nas2 i inni. Co więcej, innym czynnikiem promującym demielinizację jest epizod hipoksji lub niedotlenienia przed leczeniem hiponatremii.2 U zwierząt z normonatremią niedotlenienie powoduje demielinizację. Należy jednak ponownie rozważyć bezpieczne podejście do leczenia encefalopatii hiponatremicznej u pacjentów z chorobą wątroby.
W naszej praktyce użyliśmy bolusa o objętości 100 ml z 3% roztworem soli zamiast ciągłego wlewu. To może być powtórzone jeden lub dwa razy w sposób sekwencyjny, jeśli jest to konieczne. Jeden bolus powoduje co najwyżej krótkoterminowy wzrost o 2 mmol na litr w surowicy sodu, wystarczający do leczenia obrzęku mózgu w krótkim okresie. Continue reading „Zaburzenia elektrolitowe w przewlekłym zaburzeniu spożywania alkoholu”

Deksametazon u wietnamskich nastolatków i dorosłych z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych ad

Pacjenci w wieku powyżej 14 lat z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowych kwalifikowali się do udziału w badaniu. Kryteria włączenia były klinicznymi dowodami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (określonymi jako sztywność karku, z podwyższoną liczbą białych krwinek i stężeniem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym) i co najmniej jedną z następujących: bakterie wykryte w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą barwienia metodą Grama lub akrydyny; pozytywny test aglutynacji lateksu mózgowo-rdzeniowego (Wellcogen, Remel Europe); bakterie chorobotwórcze hodowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego; lub kliniczny przebieg choroby trwający krócej niż 7 dni, z mętnym płynem mózgowo-rdzeniowym, liczbą białych krwinek z ponad 60% neutrofilami i stosunkiem płynu mózgowo-rdzeniowego do stężenia glukozy we krwi poniżej 50%. Pacjenci zostali wykluczeni z badania, jeśli byli w pierwszym trymestrze ciąży, nie było dowodów na aktywną gruźlicę płuc, lekarz prowadzący wierzył, że kortykosteroidy były przeciwwskazane lub nie uzyskano zgody od pacjenta lub członka rodziny. Wcześniejsze leczenie antybiotykami nie stanowiło kryterium wykluczenia. W momencie wypisania ze szpitala lub śmierci pacjenci byli klasyfikowani jako posiadający określone bakteryjne zapalenie opon mózgowych, jeśli wykryto bakterie w płynie mózgowo-rdzeniowym lub hodowano je z płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi. Continue reading „Deksametazon u wietnamskich nastolatków i dorosłych z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych ad”

Going Dutch – Managed-Competition Health Insurance w Holandii cd

Po trzecie, istnienie dodatkowego ubezpieczenia z oceną ryzyka i bez otwartej rejestracji może pozostawić ubezpieczycielom możliwość czerpania korzyści z wyboru ryzyka. Wreszcie, obecnie nacisk kładziony jest na ubezpieczycieli, ale obietnica tego modelu polega na konkurencji między systemami dostaw – które teraz tworzą ubezpieczyciele. Holenderski model został po raz pierwszy zaprojektowany i zaproponowany dla Stanów Zjednoczonych1. Podobne wnioski są dziś żywe2. Istnieją już dobre amerykańskie modele odpowiedzialnego wyboru i konkurencji, które od dziesięcioleci sprawdziły się dobrze; Należą do nich: federalny program świadczeń zdrowotnych dla pracowników, fundusz powierniczy dla pracowników Wisconsin, system emerytalny dla pracowników publicznych w Kalifornii oraz programy świadczeń pracowniczych Wells Fargo Bank, University of California i Stanford University. Continue reading „Going Dutch – Managed-Competition Health Insurance w Holandii cd”

ostry dyżur warszawa dziecięcy ad 7

Tylko 5 z 17 próbek nowotworów z grupy chemioterapeutycznej plus operacja (29 procent) było aneuploidalne, podczas gdy 14 z 20 próbek nowotworów z grupy chirurgicznej (70 procent) było aneuploidami (P = 0,02). W przypadku trzech pacjentów z grupy chemioterapeutycznej i chirurgicznej analizowano tkankę biopsyjną uzyskaną przed chemioterapią oprócz tkanki usuniętej podczas operacji po chemioterapii. We wszystkich trzech przypadkach zawartość DNA w guzie była aneuploidalna w próbce otrzymanej przed chemioterapią, ale diploidalna w próbce otrzymanej później. Dyskusja
W tej fazie 3 badanie dotyczyło wpływu przedoperacyjnej chemioterapii na przeżycie pacjentów z jasno określonym, stadium IIIA niedrobnokomórkowym rakiem płuc. Pacjenci byli stratyfikowani w zależności od lokalizacji i wielkości guza oraz według statusu węzłów chłonnych, ponieważ w innych seriach 30,31 przeżycie było różne w zależności od lokalizacji i wielkości guza pierwotnego oraz liczby zaangażowanych poziomów węzłów chłonnych. Continue reading „ostry dyżur warszawa dziecięcy ad 7”