Inne ofiary epidemii opioidów

Już wcześniej widziałam Jerryego z bólem, ale nigdy takiego. Leżał na leżance na oddziale ratunkowym, zaciskając dłonie w milczącej modlitwie. Położyłem mu przepraszającą dłoń na ramieniu i powiedziałem, że zrobimy, co w naszej mocy, by pomóc. Następnie zalogowałem się do komputera przy łóżku, aby zamówić jego leki przeciwbólowe.

Kiedy kliknąłem przycisk podpis, na ekranie pojawiła się wiadomość.

Ten pacjent ma udokumentowaną historię nadużywania substancji. Czy na pewno chcesz zamówić ten lek? Pod zapytaniem pojawiły się dwie opcje: Tak, kontynuuj z tym zamówieniem i Nie, anuluj to zamówienie.

To oczywiście prawda. Jerry był pierwszym, który przyznał, że używał kokainy w przeszłości przed rozpoznaniem raka. W rzeczywistości była to jedna z pierwszych rzeczy, które mi powiedział, gdy spotkaliśmy się w klinice medycyny paliatywnej, wkrótce po tym, jak jego nasilające się plecy i ból brzucha doprowadziły do ​​rozpoznania raka z przerzutami szeroko rozsianymi. Podczas tego samego spotkania powiedział mi, jak przeciwny był używanie jakiejkolwiek kontrolowanej substancji dla jego bólu. W ciągu następnych kilku miesięcy poddał się gamie dowolnych nieopioidowych terapii, które mogłem zaoferować, od bloków nerwowych po adiuwantowe środki przeciwbólowe po reiki i masaż. W końcu, gdy ból stał się tak zły, że nie mógł podróżować po infuzje do chemioterapii, zgodził się na rozpoczęcie opioidu.

Jerry wiedział, że umiera. Miał nadzieję, że chemioterapia pozwoli mu na trochę więcej czasu ze swoją młodą córką i nastoletnim synem. Ale każda infuzja pozostawiła go słabszego i bardziej osłabionego, a jego obrazowanie nie dawało dobrych wieści. Guz rozprzestrzenił się szybko, przewracając się przez wątrobę, płuca i kręgosłup. Gdy jego ciężar nowotworu wzrósł, podobnie jak jego ból, wymagał on zwiększenia dawek opioidów tylko po to, by wyjść z łóżka. Oboje wiedzieliśmy, że czas jest krótki.

Jego progresywne osłabienie połączone z efektami ubocznymi chemioterapii spowodowało, że Jerry musiał często przychodzić do szpitala. Nienawidził tego. Dla Jerryego szpital oznaczał powtarzające się pytania o jego przeszłość, wygląd niewiary, kiedy opisywał swoje domowe wymagania dotyczące opioidów, założenia o tym, dlaczego prosił o tak wiele leków i długie noce z bólem. Kiedy przybył do szpitala z wymiotami poprzedniej nocy, podano mu dawki dożylnych leków, które stanowiły zaledwie ułamek dawki doustnego ekwiwalentu, który przyjmował w domu. Spędził noc w nasilającym się bólu, więc do rana został zredukowany do niemej agonii, w której go znalazłem.

Kliknąłem Tak, kontynuuj tę kolejność i poszedłem znaleźć swoją pielęgniarkę.

Zupełnie obawiała się dawki, którą zamówiłem; każdy byłby. Zgodziłem się, że dawka była wysoka, opisał jego domowy reżim, wyjaśnił potrzebę stosowania analgezjologicznego i zgodził się na przegląd dawki z naszym personelem aptecznym, ale nic, co powiedziałem, nie uspokoiło jej obaw. W końcu wyraziła swój prawdziwy niepokój.

Wiesz, że jest uzależniony, powiedziała.

Pozwoliłem, by cisza rosła. Staliśmy przed otwartymi drzwiami do jego pokoju. Wiedziałem, że nas słyszy. Wiem, że użył kokainy. Jego guz się rozprzestrzenia. Ma powód do cierpienia i powinniśmy spróbować go kontrolować.

Peeling tyfusowy – opis naukowy

Troskliwy tyfus, systemowa, zagrażająca życiu choroba o ogromnym zasięgu występowania w Azji i na wyspach Oceanu Spokojnego i Oceanu Indyjskiego, pozostaje niezwykle zaniedbany. Odkrycie tej zakaźnej choroby na Chiloé w Chile (patrz raport Weitzela i wsp., Strony 954-61) i jej wykrycie w Afryce podkreślają fakt, że dotychczas poświęcaliśmy jej zbyt mało uwagi i rozwijaliśmy zbyt mało odpowiedniego doświadczenia. 1 Podczas II wojny światowej armie sprzymierzonych zostały złapane na płasko, gdy 18 000 ich żołnierzy zachorowało na tyfus plamisty w teatrze Pacyfiku, a choroba pozostała główną przyczyną ciężkiej, niezróżnicowanej choroby przebiegającej z gorączką w amerykańskich siłach wojskowych w Wietnamie. Obecnie w miejscach takich jak Indie, Mikronezja i Malediwy, gdzie zapomniano o nich, występuje ogromne rozproszenie tyfusu plamistego, a jego występowanie rośnie w takich miejscach, jak Korea Południowa i Chiny na północ od rzeki Jangcy, gdzie poprzednio nieznany.

Infekcja preparatem Orientia tsutsugamushi, czynnika przyczynowego, klasycznie zaczyna się od pojawienia się strupa w miejscu żywienia roztoczy i powiększenia drenujących węzłów chłonnych, po którym następuje gorączka, ból głowy, bóle mięśni i objawy żołądkowo-jelitowe. W ciężkich przypadkach choroba może rozwinąć się w rozwój śródmiąższowego zapalenia płuc, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ostrego uszkodzenia nerek lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, powodując śmierć u 7% lub więcej pacjentów, o ile nie zostaną odpowiednio wcześnie potraktowani. choroba z doksycykliną, azytromycyną lub nieco mniej skutecznie chloramfenikolem.

O. tsutsugamushi jest niezobowiązująco wewnątrzkomórkową bakterią, która jest utrzymywana w przyrodzie transovarialnie w roztoczach. Pył duru naziemnego został nazwany dla roślinności zaroślowej wtórnego wzrostu tropikalnego, gdzie dojrzały las został odcięty – siedliska, które zapewniają sprzyjające środowisko dla gryzoni, które są gospodarzami do stadium roztoczka trombiculidowego, który jest rezerwuarem i wektorem dla O. tsutsugamushi. Zakażony roztoczek larwalny, który wylęga się z zakażonego jaja, jest jedynym pasożytniczym stadium, które odżywia się na kręgowcach, takim jak człowiek lub gryzoń, które są jedynie przypadkowymi gospodarzami. Rozrodcze i dorosłe roztocza znajdują się w glebie. W związku z tym niemożliwe jest wyeliminowanie O. tsutsugamushi z jego naturalnego cyklu za pomocą dowolnej dostępnej obecnie strategii.

Konieczne jest zrozumienie, że roztocza są zarówno wektorem, jak i zbiornikiem. Gryzonie zakażają się O. tsutsugamushi i utrzymują infekcję przez dłuższy czas. Wtedy chiggerzy mogą zostać zarażeni przez żerowanie na zainfekowanym gryzoniu, ale te nie przekazują O. tsutsugamushi swemu potomstwu przez transovarial, więc transmisja chigger-gryzoń nie reprezentuje cyklu wektor-kręgowiec-gospodarz.

Wirusolodzy, bakteriolodzy i malariologowie rzadko badają choroby riketsyjne, chociaż badania nad gorączkowymi pacjentami w Azji ujawniają, że tyfus plamisty i tyfus plamisty są często tak samo rozpowszechnione jak malaria, denga i inne arbovirusy. Wcześniejsze szacunki dotyczące 1 miliona przypadków tyfusu plamistego corocznie najprawdopodobniej zostaną skorygowane w górę o dokładne dane dotyczące zachorowalności na temat obecnego nawrotu w Azji. Niestety, nawet uprawa riketsji w wolnej od antybiotyków hodowli komórkowej lub woreczkach żółtka jaj z zarodkami kurzych jest technologicznie trudnym i rzadko praktykowanym skillem poza małym polem riketsjologii.

Zaniedbanie doprowadziło do niespotykanych, niekompletnych danych, które uniemożliwiają obliczanie utraconych lat życia skorygowanych o niepełnosprawność – informacji, które są niezbędne do pozyskiwania dobroczynnego wsparcia badań. Wśród potencjalnych rozwiązań jest opracowanie niedrogich, dokładnych testów diagnostycznych dla ostro zakończonej fazy infekcji. Powszechne stosowanie tych testów, oprócz zapobiegania zgonom i skracania czasu trwania cierpienia, zapewni dane epidemiologiczne, które pomogą określić rzeczywisty wpływ tyfusu szałwiowego na zdrowie publiczne. Samo badanie serologiczne byłoby prawdopodobnie niewystarczające jako podejście diagnostyczne ze względu na znaczną seropozytywność tła w regionach, w których jest endemiczny i ze względu na opóźnienie podczas pierwotnej infekcji przed wytworzeniem przeciwciał. Suplementacja testów serologicznych z czułym wykryciem DNA lub antygenów O. tsutsugamushi w próbkach klinicznych byłaby atrakcyjna jako pomocnicze podejście diagnostyczne.

Najbardziej atrakcyjnym rozwiązaniem jest opracowanie skutecznej szczepionki ochronnej. Jednakże, dążenie do tego celu napotyka szczególnie trudne przeszkody – mianowicie rozległe zróżnicowanie antygenowe i krótki czas trwania ochrony immunologicznej po odporności stymulowanej przez naturalnie nabyte zakażenie tyfusem szarańczy. Główne immunodominujące białko powierzchniowe 56-kD, które stymuluje przeciwciała, które są ochronne wobec homologicznego szczepu, jest antygenowo rozbieżne wśród dziesiątek szczepów O. tsutsugamushi krążących w przyrodzie. W rezultacie ochrona krzyżowa jest przejściowa i reinfections ze szczepami heterologicznymi występują często. Co więcej, nawet odporność na szczep homologiczny zaniknie w ciągu kilku lat. Mamy żałośnie niewystarczającą znajomość mechanizmów odporności na te bakterie, które infekują komórki dendrytyczne i makrofagi w miejscu skórnym karmienia przez chiggera i systematycznie rozprzestrzeniają się w celu zarażenia. głównie komórki śródbłonka i wtórnie makrofagi w całym organizmie, w tym płuca i mózg.3 Rzeczywiście, odpowiednie mysie modele tyfusu szarańczowego zostały opracowane dopiero niedawno. Chociaż teraz jest możliwe określenie roli przeciwciał, podzbiorów komórek T, komórek dendrytycznych, komórek NK, różnych cytokin i samego śródbłonka w kontrolowaniu orientacji, to ta praca nie została wykonana. Co więcej, mechanizmy leżące u podstaw przemijającej ochrony immunologicznej po zakażeniu czekają na badanie, podobnie jak wewnątrzkomórkowe mechanizmy orientacyjne w komórkach śródbłonka. Nowe modele myszy i śródskórne inokulacje naczelnych nie będących ludźmi mogą być wykorzystane do oceny potencjalnych szczepionek i adiuwantów, które stymulują długotrwałą ochronę reakcje pamięciowe i identyfikacja korelatów ochrony immunologicznej. Na przykład niedawno wykazano, że konserwowane białko O. tsutsugamushi o wadze 47 kD stymuluje częściową ochronę w ważnym modelu tyfusu z rodziny małp rezus.4 A genomy O. tsutsugamushi są teraz dostępne do bioinformatycznej identyfikacji potencjalnych antygenów będących kandydatami na szczepionkę.
[więcej w: noni, Enterol, dzianina dresówka ]
[podobne: fizykoterapia szczecin, zmiany inwolucyjne, aparat ortodontyczny incognito ]

Rozszerzanie roli zaawansowanych lekarzy pielegniarskich

Donelan i in. (Wydanie z 16 maja) uwaga, że praktykujący pielęgniarki faworyzują rozszerzenie zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, a lekarze za ograniczanie ich; jednakże poglądy te można pogodzić, jeśli usługi zdrowotne są postrzegane przez inną soczewkę. Zamiast klasyfikować usługi według rodzaju działalności, można je klasyfikować zgodnie z istotnymi dla protokołów opartych na dowodach (np. Wytyczne kliniczne). Rozważ usługi oparte na protokole jako usługi określone zgodnie z protokołami opartymi na dowodach, gdy cechy lub preferencje pacjenta nie uzasadniają odrębnej opieki (np. Kontrola nadciśnienia) i rozważ usługi nieoparte na protokole , ponieważ te usługi nie są określone zgodnie z do protokołów opartych na dowodach lub gdy charakterystyka lub preferencje pacjenta wymagają wyraźnej opieki (np. Continue reading „Rozszerzanie roli zaawansowanych lekarzy pielegniarskich”

Zaawansowany niedrobnokomórkowy rak płuc

Artykuł przeglądowy Recka i Rabe a (wydanie 31 sierpnia) oraz inne wytyczne zalecają patologiczną ocenę węzłów śródpiersia u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (NSCLC), u których stwierdzono nieprawidłowości węzłów śródpiersia lub wnęki w tomografii komputerowej (CT) lub tomografia emisyjna pozytronowa z CT (PET-CT). Jednak ta praktyka może wymagać ponownego rozważenia. Badania wykazały, że zabiegi chirurgiczne u pacjentów z patologicznie potwierdzonym zaangażowaniem węzłów chłonnych (stadium N2) mają niewielką udowodnioną korzyść kliniczną i powinny być wykonywane rozważnie. Jednakże niedawny systematyczny przegląd sugeruje, że całkowity czas przeżycia był dłuższy u pacjentów z chorobą N2, którzy przeszli operację i chemioradioterapię, niż wśród tych, którzy otrzymali tylko chemioradioterapię.2
Czy zgadzasz się, że pacjenci z resekcyjną chorobą, u których wykryto prawdopodobne przerzutowe węzły N2 na CT i PET-CT, powinni przejść operację przed patologiczną weryfikacją zaangażowania N2 w węzłowym poziomie? Jeśli węzły N2 są dodatnie, uzupełniająca chemioradioterapia może być odpowiednią opcją leczenia pooperacyjnemu.3
Hyun W. Kwon, MD
Soo-Youn Ham, MD
Sang W. Shin, MD, Ph.D. Continue reading „Zaawansowany niedrobnokomórkowy rak płuc”

Mutacyjny ciężar i tempo reakcji guza na hamowanie PD-1

Inhibitory programowanego białka śmierci (PD-1) lub jego ligandu (PD-L1) wykazały znaczącą korzyść kliniczną w przypadku wielu nowotworów.1 Jednym z nowych biomarkerów odpowiedzi na terapię anty-PD-1 jest ciężar mutacji nowotworu (tj. całkowita liczba mutacji na obszar kodujący genomu nowotworu). To odkrycie jest potwierdzone kliniczną aktywnością terapii anty-PD-1 w raku jelita grubego z niedoborem naprawy niedopasowań, podtypu nowotworu z wysokim ciężarem mutacji nowotworu, w porównaniu z podtypem raka jelita grubego z niedopasowaniem do naprawy niedopasowań, który ma znacznie niższy poziom obciążenie nowotworowe i słaba odpowiedź na te czynniki.2.3
Rycina 1. Rycina 1. Korelacja pomiędzy ciężarem mutacji nowotworu a obiektywną szybkością odpowiedzi z terapią anty-PD-1 lub anty-PD-L1 w 27 typach nowotworu. Wywołana jest mediana liczby kodowanych mutacji somatycznych na megabazę (MB) DNA w 27 typów lub podtypów nowotworów u pacjentów, którzy otrzymali inhibitory programowanego białka śmierci (PD-1) lub jego ligandu (PD-L1), jak opisano w opublikowanych badaniach, dla których dostępne są dane dotyczące obiektywnego wskaźnika odpowiedzi. Continue reading „Mutacyjny ciężar i tempo reakcji guza na hamowanie PD-1”

Alergia pokarmowa

width=1024

W artykule Clinical Practice na temat alergii pokarmowej, Jones i Burks (wydanie z 21 września) pomijamy kliniczną istotę alergii na mięso ssaków, która jest silnie związana z ugryzieniem kleszcza Lone Star (Amblyomma americanum) i jest uznawana za IgE -pośrednia, opóźniona reakcja alergiczna na epitop oligosacharydu, galaktoza-?-1,3-galaktoza (alfa-gal) .2 Poprzednio występujące przeciwciała przeciwko alfa-galom, które są obecne u niższych ssaków, ale nie u ryb lub drobiu, były zidentyfikowano jako przyczynę reakcji nadwrażliwości u pacjentów otrzymujących cetuksymab w południowo-wschodnich Stanach Zjednoczonych, ale nie w innych częściach kraju.3 Ekspozycja na czynniki zakaźne lub kleszcze była postulowana jako potencjalny mechanizm uczulenia.3 Połknięcie mięsa ssaków było później okazało się być związane z anafilaksją w tym samym regionie Stanów Zjednoczonych4. Późniejsze badania powiązały historię ukąszenia kleszcza z alergią na ssaki.
Mapy przybliżające rozmieszczenie kleszcza Lone Star pokazują rozszerzający się obszar rozciągający się na północ do Maine i daleko na zachód, jak Texas, Oklahoma, Kansas i Nebraska. Rozkład ten sugeruje potrzebę czujności w diagnozowaniu uczulenia na ukąszenie kleszcza z Lone Star i późniejszej alergii na mięso w państwach wschodnich i środkowo-zachodnich.5
Rivka S. Horowitz, MD, Ph.D.
Konsultanci zdrowia Post Road, Niantic, CT

Continue reading „Alergia pokarmowa”

Niekorzystne efekty transfuzji krwinek czerwonych

W artykule przeglądowym na temat transfuzji czerwonych krwinek Carson i wsp. (Wydanie 28 września) zwrócić uwagę na koszty i uszkodzenia komórek związane z redukcją patogenów. Odnoszą się one także do płytek i plazmy podczas dyskusji na temat technologii Intercept (Cerus), która wymaga długotrwałej procedury, która naraża pacjentów na amotosalen (syntetyczny psoralen), glutation i światło ultrafioletowe.
Zwiększone koszty wiążą się z tym procesem w przypadku płytek krwi2, a ostatnio odnotowana randomizowana, kontrolowana próba porównująca transfuzje płytek krwi potraktowanych Intercept ze standardowymi transfuzjami płytek krwi3 pokazała, że przyrosty liczby płytek po transfuzji były istotnie niższe u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie typu Intercept. płytki krwi niż u pacjentów kontrolnych. Średnie użycie składników krwi było wyższe u pacjentów, którzy otrzymywali produkty krwiowe traktowane interceptem niż u pacjentów kontrolnych: 54% wyższe w przypadku płytek krwi i 23% wyższe w przypadku krwinek czerwonych. Continue reading „Niekorzystne efekty transfuzji krwinek czerwonych”

Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 8

Niedawne narażenie na antybiotykoterapię nie było kryterium wykluczającym, ponieważ uczyniłoby to badanie niereprezentatywnym dla praktyk afrykańskich. Większość pacjentów nie otrzymywała antybiotyków przed rekrutacją, a analiza ograniczona do tych pacjentów nie wykazała żadnej przewagi leczenia kortykosteroidami. Biorąc pod uwagę średnią masę mężczyzn w Malawi (60,0 kg) 28 w porównaniu z mężczyznami w Europie (80,6 kg), 29 harmonogram dawkowania stosowany w przypadku deksametazonu (16 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z 10 mg co 6 godzin w badaniu europejskim ) odzwierciedla równoważną całkowitą dawkę dzienną dla wagi. Tak więc, biorąc pod uwagę długi biologiczny okres półtrwania deksametazonu, różnica w dawkowaniu pomiędzy badaniami jest mało prawdopodobna, aby uwzględnić różnice w wynikach.
Uważamy, że wyniki tego badania w oparciu o 249 zgonów, w porównaniu do 32 zgonów w badaniu europejskim, prawdopodobnie nie zostaną znalezione przypadkowo. Continue reading „Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 8”

Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 7

Był on niższy niż w poprzednich badaniach przeprowadzonych w Malawi, 3,5 prawdopodobnie ze względu na stosowanie ceftriaksonu (zamiast penicyliny i chloramfenikolu) oraz wpływ poprawy opieki w wyniku włączenia pacjentów do badania klinicznego. Negatywne wyniki tego badania, głównie u pacjentów z zaawansowaną chorobą HIV, kontrastują z europejską próbą kortykosteroidów z udziałem 301 osób dorosłych z zapaleniem opon mózgowych.7 W badaniu europejskim wykazano ogólne zmniejszenie śmiertelności z 15% do 7% po 8 tygodniach ( P = 0,04), a korzyść kortykosteroidów była najbardziej wyraźna u pacjentów z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowych. Obecne wyniki są podobne do wyników dużego badania z udziałem dzieci z zapaleniem opon mózgowych w Malawi15, które nie wykazały przewagi w zakresie przeżycia z kortykosteroidami.
Kilka różnic w populacjach badawczych, pojedynczo lub w połączeniu, może wyjaśniać rozbieżności między wynikami z Malawi i gdzie indziej. W obecnym badaniu 434 pacjentów, u których rozpoznano status serologiczny, 90% było HIV-pozytywnych, a większość prawdopodobnie miała zaawansowaną chorobę. Continue reading „Kortykosterydy przeciw bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych u dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej ad 7”

Biwalirudyna kontra monoterapia heparyną w zawale mięśnia sercowego

W próbie VALIDATE-SWEDEHEART Erlinge et al. (Wydanie 21 września) porównali biwalirudynę z monoterapią heparyną u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Leczenie obejmowało zastosowanie jednego z nowych inhibitorów P2Y12 (tikagrelor, kangrelor lub prasugrel), które podano co najmniej 60 minut przed PCI. Pacjenci, którzy otrzymali lub planowali otrzymać inhibitory glikoproteiny IIb / IIIa, zostali wykluczeni z rejestracji, a niski odsetek zdarzeń niedokrwiennych i zakrzepica w stencie są prawdopodobnie związane z wczesnym podawaniem nowych inhibitorów P2Y12.
W obecnej erze, w której bezpośrednia reperfuzja u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest celem i okazało się, że zmniejsza śmiertelność, podawanie inhibitorów P2Y12 ponad 60 minut przed PCI może nie być pożądane u większości pacjentów prezentowanie za pomocą STEMI. Autorzy podają czas od podania inhibitorów P2Y12 do PCI (ryc. Continue reading „Biwalirudyna kontra monoterapia heparyną w zawale mięśnia sercowego”