Szpitale i upadek kompleksowej opieki

Specjalizacja medyczna sięga przynajmniej czasów Galen. Jednak przez większość historii medycyny granice dziedzin medycznych opierały się na takich czynnikach, jak wiek pacjenta (pediatria i geriatria), anatomiczne i fizjologiczne (okulistyka i gastroenterologia) oraz zestaw narzędzi lekarza (radiologia i chirurgia). Natomiast medycyna szpitalna jest określona przez miejsce, w którym świadczona jest opieka. To, czy takie nakreślenie jest dobrym czy złym sygnałem dla lekarzy, pacjentów, szpitali i społeczeństwa zależy od tego, jak rozumiemy interesy i aspiracje każdej z tych grup.

Model szpitalny dostarczył takich domniemanych korzyści, jak redukcja długości pobytu, kosztów hospitalizacji i wskaźników readmisji – ale te wskaźniki są zdefiniowane przez granice szpitala. To, czego jeszcze nie wiemy wystarczająco dobrze, to wpływ wzrostu medycyny szpitalnej na ogólny stan zdrowia, całkowite koszty i dobre samopoczucie pacjentów i lekarzy. Rosnąca liczba hospitalizowanych nie może sama w sobie być traktowana jako rozstrzygający dowód korzyści. Takie podwyżki mogą być napędzane przez różne perwersyjne zachęty, takie jak niskie stawki płatności za opiekę podstawową, które kładą nacisk na zmaksymalizowanie liczby pacjentów, które lekarz widzi w ciągu dnia, a zatem milczą przeciw przyjęciu dodatkowego czasu wymaganego do wizyty w szpitalu.

W rzeczywistości coraz większa zależność od hospitalizowanych wiąże się z wieloma ryzykami i kosztami dla wszystkich osób zaangażowanych w system opieki zdrowotnej – najbardziej krytycznie, dla pacjentów, którym ten system ma służyć. Wraz ze wzrostem liczby lekarzy opiekujących się pacjentem, głębokość związku między pacjentem a lekarzem ulega zmniejszeniu – zjawisko to jest szczególnie niepokojące dla tych, którzy uważają związek pacjent-lekarz za podstawę dobrej opieki medycznej.

Praktycznie mówiąc, zwiększenie liczby lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjentem stwarza możliwości nieporozumienia i braku koordynacji, szczególnie przy przyjęciu i wypisaniu. Luki między lekarzami środowiskowymi a lekarzami hospitalizowanymi mogą powodować niepowodzenia w monitorowaniu wyników testów i zaleceń terapeutycznych.1 Ponadto, koncentracja opieki medycznej w szpitalach może nie odpowiadać potrzebom wielu pacjentów w celu skutecznego zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Prowadzone są badania mające na celu sprawdzenie, czy te pułapki można złagodzić, ale podejrzewam, że nieodłączne napięcia pozostaną zasadniczo nierozwiązywalne.

Z punktu widzenia pacjenta może to być bardzo niepokojące, aby odkryć, że lekarz, który zna Cię najlepiej, nawet nie zobaczy cię w momencie największej potrzeby – kiedy jesteś w szpitalu, w obliczu poważnej choroby lub urazu.2 Kto jest lepszy przystosowany do przestrzegania upośledzonych preferencji pacjenta lub oferowania porad w zakresie opieki na zakończenie życia: lekarza, z którym pacjent jest dobrze zaznajomiony lub którego pacjent właśnie spotkał? Relacja pacjent-lekarz opiera się w dużej mierze na zaufaniu, a poziom zaufania jest zwykle niższy wśród osób nieznajomych.

Model szpitalny niesie także ryzyko i koszty dla lekarzy. Ponieważ lekarze środowiskowi ze swojej strony rzadziej uczestniczą w opiece nad pacjentami hospitalizowanymi, ich wiedza i umiejętności w zakresie opieki szpitalnej mogą ulec zmniejszeniu i mogą odgrywać kurczącą się rolę w kształceniu szpitalnym, zarówno jako nauczyciele, jak i uczący się. Z biegiem czasu lekarzom środowiskowym coraz trudniej będzie naprawdę powiedzieć, kiedy obiecują pacjentom, aby zawsze byli przy nich – ograniczenie, które z kolei może osłabić profesjonalne spełnienie obowiązków lekarza.

Tymczasem szpitalnicy stoją w obliczu równoległego zawężenia zakresu komfortu. Jako członkowie młodego zawodu, wielu hospitalizowanych ma stosunkowo niewielkie doświadczenie z medycyną ambulatoryjną, deficyt, który jest zaostrzony przez praktykę tylko w szpitalu. Lekarze, którzy nigdy nie widzą pacjentów ambulatoryjnych, znajdują się w gorszej sytuacji w zrozumieniu życia pacjentów poza szpitalem. Z biegiem czasu, szpitalnicy mogą stać się stopniowo mniej odpowiedzialni przed niehospitalizowanymi pacjentami i ich społecznościami, ostatecznie stając się mniej skutecznymi zwolennikami kompleksowej opieki medycznej.

Szerzej, cierpi na tym zawód medycyny. Ponieważ opieka nad pacjentem staje się coraz bardziej rozdrobniona, wielu lekarzy coraz trudniej jest zapewnić prawdziwie zintegrowaną opiekę. Lekarze, których praktyki polegają na wyraźnym rozróżnieniu między leczeniem szpitalnym i ambulatoryjnym lub manifestują mentalność zmianową, częściej odpowiadają na prośby pacjentów i współpracowników, mówiąc: Przepraszam, ale to nie jest mój opis stanowiska. Takie modele praktyki mogą życie lekarzy jest łatwiejsze, ale mogą także zmniejszyć profesjonalne spełnienie i promować wypalenie zawodowe.

W tym samym czasie gabinet lekarski, niegdyś ważny obszar dzielenia się wiedzą i profesjonalna kolegialność, może zostać wyludniony. Wyłącznie lekarze ambulatoryjni i ambulatoryjni spotykają się coraz rzadziej, a studenci medycyny i mieszkańcy mają mniej modeli do naśladowania, którzy zapewniają kompleksową opiekę medyczną. W efekcie ściany montażowe szpitala stanowią coraz bardziej nieprzepuszczalną barierę pomiędzy członkami tego zawodu. Sam termin hospitalist wydaje się problematyczny. Jeśli nazywamy niektórych lekarzy szpitalami, czy powinniśmy nazywać innych klinicystami lub oficerami? 3 Podobnie, ruch w kierunku pracy zmianowej może otworzyć drzwi matinistom i nokturnistom. Używanie mylnego określenia, np. Hospitalist Ostra opieka lekarska może wydawać się nieszkodliwa, ale nazywanie rzeczy błędnymi imionami jest często pierwszym krokiem do zmierzenia się z nimi – szczególnie niebezpieczny stan dla zawodu stojącego przed erą wielkiego fluktuacji. Wysoki odsetek hospitalizowanych jest zatrudniony w szpitalach lub pracować tylko w jednym szpitalu, który może zmienić lojalność z dala od pacjentów i zawodu oraz w szpitalu. Niektórzy lekarze mogą zostać schwytani przez szpital, którego zachęty do zwiększania udziału w rynku i zysków nie zawsze są dobrze dostosowane do najlepszego interesu pacjentów i społeczności. Na przykład marketing szpitalny może zachęcać pacjentów do przypuszczania, że ​​ich związek ze szpitalem jest ważniejszy niż ich związek z jakimkolwiek konkretnym lekarzem.
[więcej w: wdrożenia magento, wypożyczalnia samochodów gdańsk lotnisko, bruksizm ]
[hasła pokrewne: sildenafil bez recepty, ciśnieniomierz allegro, szarłat spożywczy ]

Obecne i przyszle terapie zakazen wirusem zapalenia watroby typu C.

Podczas przeglądu farmakoterapii przewlekłego zapalenia wątroby typu C Liang i Ghany (wydanie z 16 maja) podsumowują schematy oparte na boceprewirze i telaprewiru. Rycina 2 tego artykułu opisuje schematy postępowania zgodnie z odpowiedzią na poprzednią terapię, terapię opartą na odpowiedzi i zasady zatrzymywania. Opisany schemat boceprewiru reprezentuje informacje na etykiecie w Stanach Zjednoczonych.2 Jednak informacje na temat boceprewiru w reżimach europejskich mają pewne różnice3 – czas trwania leczenia u pacjentów, którzy nie mieli odpowiedzi na poprzednie leczenie (czy pacjent miał nawrót choroby częściowa odpowiedź lub brak odpowiedzi) wynosi 48 tygodni (peginterferon alfa i rybawiryna przez 4 tygodnie, następnie wszystkie trzy leki przez 36 tydzień, a następnie peginterferon alfa i rybawiryna do 48 tygodnia). Dla czytelników czasopisma w Europie nasze komentarze mogą być przydatne. Resat Ozaras, MD Mücahit Yemisen, MD ?lker ?. Balkan, MD Cerra hpasa Medical School, Istambuł, Turcja com Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Continue reading „Obecne i przyszle terapie zakazen wirusem zapalenia watroby typu C.”

Redukcja urazów związanych z bronią palną podczas dorocznych konwencji NRA

Pomimo wysokiego wskaźnika niezamierzonych obrażeń od broni palnej, 1-3 i uznania przez National Rifle Association (NRA), że edukacja w zakresie broni palnej jest ważna, 4 często mówi się, że obrażenia od broni palnej występują głównie wśród niedoświadczonych użytkowników, a bezpieczeństwo broni palnej wiąże się z doświadczeniem i szkoleniem. Aby zbadać ten spór, przeprowadziliśmy badanie, w którym postawiliśmy hipotezę, że użycie broni palnej spadnie w dniach spotkań NRA – które przyciągają dziesiątki tysięcy członków z całego Stanów Zjednoczonych, w tym 5 właścicieli broni palnej i właścicieli lokali, w których używa się broni palnej (np. strzelnice i tereny łowieckie) – i że obrażenia od broni palnej również spadną nawet wśród doświadczonych użytkowników.
Zidentyfikowaliśmy wizyty w oddziałach ratunkowych i hospitalizacje z powodu obrażeń związanych z bronią palną podczas konwencji NRA oraz w identyczne dni w ciągu 3 tygodni przed i 3 tygodnie po konwencjach NRA w krajowej bazie danych pacjentów ubezpieczonych prywatnie w latach 2007-2015. Oszacowaliśmy wskaźniki obrażeń od broni palnej podczas daty konwergencji a daty kontroli w wielowymiarowej liniowej regresji uszkodzenia broni palnej na poziomie beneficjenta (zmienna binarna) jako funkcja zmiennych wskaźnikowych dla dat konwencji i kontroli, wieku pacjenta, płci, wskaźników dla tygodnia kalendarzowego i roku oraz efektów stałych stanu. Przeprowadziliśmy analizy podgrup w oparciu o region spisowy i ogólnokrajową warstwę współczynników posiadania broni, zakładając, że na obszarach o większym wykorzystaniu broni palnej nastąpi większe zmniejszenie współczynników obrażeń; w zależności od płci pacjenta, zakładając, że większe redukcje wystąpią wśród mężczyzn, którzy w nieproporcjonalny sposób uczestniczą w spotkaniach krajowych organów regulacyjnych5; i zgodnie z tym, czy konwencja była prowadzona w państwie beneficjenta, hipoteza, że większe redukcje wystąpią, gdy konwencje będą łatwiejsze do wzięcia udziału. Continue reading „Redukcja urazów związanych z bronią palną podczas dorocznych konwencji NRA”

Najnowsze osiągnięcia w radioterapii

Citrin (wydanie z 14 września) przedstawia kompleksowy przegląd zmian w radioterapii. Uważam jednak, że należy również rozważyć postępy w spersonalizowanej radioterapii. Pojawiające się dowody sugerują, że rak jest bardzo niejednorodną chorobą wymagającą zindywidualizowanych protokołów leczenia.2 Wykazano, że testy czułości na promieniowanie oparte na genotypowych sygnaturach nowotworów rozróżniają pewne nowotwory wrażliwe na promieniowanie i nowotwory odporne na radio.3. Model ten ma wpływ na wybór pacjentów różne dawki radioterapii i leczenia skojarzonego z użyciem radiosensybilizacji.
Co więcej, nowotwory można klasyfikować według radiomatyki , czasowego zestawu danych radiologicznych charakteryzujących się podstawowymi cechami patofizjologicznymi i heterogenicznością guza.4 Różne stopnie wrażliwości na promieniowanie wśród subklonów mogą być zatem wykorzystane przez adaptacyjne dawki promieniowania na podstawie generowane genotypowo podpisy radiometryczne. Takie podejście uzupełnia biopsje i pozwala na nieinwazyjne śledzenie zmian radiometrycznych bez błędów próbkowania w próbkach. Continue reading „Najnowsze osiągnięcia w radioterapii”

Ofatumumab do TTP u pacjenta z anafilaksją związaną z rytuksymabem

Odnotowano anafilaksję u pacjenta z zakrzepową plamicą małopłytkową (TTP), która była powiązana z ludzkimi przeciwciałami antychimerycznymi (HACA) z rytuksymabem. Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu TTP preferowano dalszą terapię planową. Leczenie ofatumumabem, ludzkim przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20, zostało pomyślnie zakończone, bez reakcji i z normalizacją aktywności ADAMTS13.
46-letnia czarna kobieta otrzymała ostry TTP w 2006 roku. Początkowo była leczona dzienną wymianą osocza przez 31 dni, a także otrzymywała glukokortykoidy i cztery infuzje rytuksymabu (w dawce 375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała ). Leczenie mykofenolanem mofetilem rozpoczęło się, ponieważ liczba płytek krwi spadła po początkowym pobraniu osocza; Pięć dalszych wymian plazmowych zostało podanych. Continue reading „Ofatumumab do TTP u pacjenta z anafilaksją związaną z rytuksymabem”

Angiotensyna II w leczeniu wstrząsu rozszerzającego naczynia

W badaniu ATHOS-3 (angiotensyna II do leczenia szoku o wysokiej wartości wyjściowej) Khanna i in. (Wydanie 3 sierpnia) donoszą, że dożylna angiotensyna II skutecznie podniosła ciśnienie krwi i zmniejszyła zapotrzebowanie na wazopresję u pacjentów z szokiem wysokowydajnym.1 Angiotensyna II, która ma znany efekt chronotropowy, 2 zwiększyła średnie tętno nawet o 8% w tym badaniu, jak oszacowano na rysunku S3 w Dodatku uzupełniającym do artykułu. Biorąc pod uwagę, że ciśnienie krwi jest funkcją częstości akcji serca, objętości wylewu i układowego oporu naczyniowego, 3, 4, czy autorzy rozważali względny wkład tego chronotropowego, a nie wazopresyjnego, wpływu na wzrost ciśnienia krwi w tym badaniu?
Dane z próby dotyczące centralnego ciśnienia żylnego, nasycenia ośrodkowego żylnego tlenu i wskaźnika sercowego nie wystąpiły u 72 z 321 pacjentów (22%), 84 z 321 (26%) i 179 z 321 (56%), odpowiednio. Co więcej, nie dostarczono jednoznacznych informacji na temat całkowitego podawania płynów lub bilansu płynów. Czy stan wolumenu włączonych pacjentów był oceniany w jakikolwiek inny sposób?
Zwiększenie dostarczania tlenu przez tkankę poprzez poprawę mikrokrążenia jest ostatecznym celem środków resuscytacyjnych u pacjentów z wstrząsem krążeniowym; saturacja mleczanu i centralnego żylnego tlenu są często stosowane jako miara perfuzji tkanek.5 Angiotensyna II może mieć szkodliwy wpływ na mikrokrążenie.6 Czy autorzy stwierdzili różnicę w poziomach nasycenia tlenkiem mleczanu lub ośrodkowego żylnego tlenu między pacjentami, którzy otrzymywali angiotensynę II a tymi, którzy otrzymywali angiotensynę II? którzy otrzymali placebo?
Patrick J. Gleeson, MB, B.Ch., BAO
Hôpital Erasme, Bruksela, Belgia

Elio Antonucci, MD
Guglielmo da Saliceto Hospital, Piacenza, Italy
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Continue reading „Angiotensyna II w leczeniu wstrząsu rozszerzającego naczynia”

Obinutuzumab Leczenie chłoniaka grudkowego

width=1024

Badanie przeprowadzone przez Marcusa i in. (Wydanie 5 października) pokazuje, że indukcja i leczenie podtrzymujące obinutuzumabem skutkuje znacząco wyższym 3-letnim czasem przeżycia wolnego od progresji niż leczenie oparte na rytuksymabie (80% vs. 73%). Wydaje się jednak konieczne, aby autorzy komentowali kilka kwestii, zanim klinicyści zaczną zmieniać swoją praktykę. Czas do następnego leczenia nie różnił się istotnie między grupami leczonymi, pomimo wpływu obinutuzumabu na przeżycie wolne od progresji, co prowadzi nas do przekonania, że stopień wczesnego progresji w grupie rituksymab był niewielki. Nie ma wzmianki o reakcji na strategie ponownego leczenia, które mogłyby potencjalnie wpłynąć na wyniki leczenia pacjentów z wczesną progresją. Continue reading „Obinutuzumab Leczenie chłoniaka grudkowego”

Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad

NRCPR to duży rejestr szpitali w Stanach Zjednoczonych, który wykorzystuje znormalizowane definicje Utsteina (wzór jednolitych wytycznych sprawozdawczych opracowanych przez międzynarodowych ekspertów) w celu oceny zarówno procesów opieki, jak i wyników podczas wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia.6,11-15. zasoby do badania tych pytań, a także identyfikowania kluczowych cech pacjenta i szpitala związanych z opóźnioną defibrylacją. Metody
Projekt badania
Projekt badania NRCPR został szczegółowo opisany4. W skrócie, NRCPR jest prospektywnym, wieloośrodkowym rejestrem wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia, który zbiera dane zgodnie ze znormalizowanymi definicjami Utsteina.6,11-15 Zatrzymanie krążenia definiuje się jako ustanie aktywność mechaniczna serca określona na podstawie braku wyczuwalnego centralnego tętna, bezdechu i braku reakcji. Protokół NRCPR określa, że wszyscy kolejni pacjenci z zatrzymaniem krążenia i bez nakazów resuscytacji są poddawani kontroli przez oddany personel w uczestniczących szpitalach. Continue reading „Opóźniony czas do defibrylacji po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia ad”

Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad 7

Odkrycia te były zgodne z brakiem korzyści obserwowanej w szczytowym zużyciu tlenu, pierwszorzędowym punkcie końcowym. Liczne metody echokardiograficzne i pomiary do oceny mechanicznej dyssynchronii zostały zgłoszone, aby przewidzieć korzystną odpowiedź na CRT u pacjentów z niewydolnością serca klasy III NYHA, którzy mają frakcję wyrzutową 35% lub mniej i odstęp QRS 120 ms lub więcej. Dokładniej mówiąc, powszechnie stosowane metody pomiaru dyssynchronii mechanicznej z obrazowaniem metodą Dopplera i echokardiografią w trybie M oraz SD o długości co najmniej 33 milisekundy w modelu 12-segmentowym wykazały przewidywanie odwrotnej remodelingu w nieandomizowanych badaniach kohortowych.19,20,31 Jednakże, z wyjątkiem pojedynczego badania klinicznego, 29, w którym podgrupa pacjentów z odstępem QRS od 120 do 150 milisekund została zapisana na podstawie kryteriów echokardiograficznych dla dyssynchronii, żadne wcześniejsze randomizowane badanie CRT nie obejmowało dyssynchronii echokardiograficznej jako badania -wstępne wymagania; we wszystkich innych badaniach interwał QRS był stosowany jako jedyny wyznacznik dla rejestracji.1-3,28 W naszym badaniu, obrazowanie Dopplera tkankowego było głównym kryterium, które było używane do zdefiniowania mechanicznej dyssynchronii dla wejścia do badania.
Ponadto, ponieważ około 30% pacjentów z objawową niewydolnością serca, frakcja wyrzutowa wynosząca 35% lub mniej, oraz prawidłowy odstęp QRS mają mechaniczną dyssynchronię, zastosowanie echokardiografii może identyfikować dodatkowych pacjentów, którym można pomóc w CRT. Niezależne badania w nierandomizowanych i małych badaniach kohortowych donoszą o pozytywnej odpowiedzi na CRT u pacjentów z odstępem QRS poniżej 120 ms, gdy mechaniczna dyssynchronia została zdiagnozowana na obrazowaniu dopplerowskim tkanek lub u pacjentów z mechanicznym opóźnieniem ściany przeciwnej wynoszącym co najmniej 65 msec lub 12-segmentowy SD co najmniej 33 msek.10,11 Nasze badanie nie przyniosło korzyści CRT u pacjentów z niewydolnością serca z wąskim odstępem QRS (<130 msec), gdy wejście do badania ustalono za pomocą podobnych echokardiograficznych pomiarów dopplerowskich. Continue reading „Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad 7”

Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad 5

Pacjenci nie zostali włączeni do tej analizy, ponieważ nie wykonali testu wysiłkowego wysiłkowego z przyczyn innych niż pogorszenie niewydolności serca (dwóch pacjentów w grupie CRT i jeden w grupie kontrolnej), nie zakończyli 6-miesięcznej wizyty (trzech pacjentów w grupa CRT i cztery w grupie kontrolnej) zmarły z przyczyn niezwiązanych z niewydolnością serca (trzech pacjentów w grupie CRT) lub wycofały się z badania z przyczyn niezwiązanych z niewydolnością serca (trzech pacjentów w grupie CRT). Crossovers and Therapy Compliance
Trzech pacjentów z grupy kontrolnej, którzy przeszli do grupy CRT z powodu pogorszenia niewydolności serca, włączono do grupy kontrolnej do analizy skuteczności. Żaden pacjent z grupy CRT nie przeszedł do grupy kontrolnej. Większość pacjentów w grupie CRT (97%) otrzymywała stymulację dwukomorową w ponad 85% przypadków.
Skuteczność punktów końcowych i dane echokardiograficzne
Tabela 2. Continue reading „Terapia resynchronizująca serca w niewydolności serca z wąskimi zespołami QRS ad 5”