Wentylacja o niskiej objętości oddechowej

W swoim ważnym przeglądzie wentylacji o niskiej objętości oddechowej w ostrym zespole zaburzeń oddechowych (ARDS) (wydanie z 13 września), dr Malhotra zgłasza, że strategia stanowi fundamentalny postęp w zarządzaniu ARDS. Jednak nie opisuje on pewnych adiuwantów ani alternatywnych strategii zapewniających wystarczające natlenienie przy jednoczesnym uniknięciu szkodliwych nacisków plateau. Po pierwsze, wykazano, że zastosowanie wziewnego tlenku azotu, mesylanu almitryny lub obu tych składników daje spektakularne wyniki pod względem ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego (PaO2) i zmniejszenia tętnicy płucnej u osób reagujących . 2 Po drugie, wczesne stosowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazano, że środki blokujące w połączeniu z klasycznymi środkami uspokajającymi wiążą się ze znaczną poprawą stosunku PaO2 do frakcji tlenu inspirowanego.3 Przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie w celu oceny zastosowania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu zmniejszenia wskaźniki chorób i zgonów z ciężkiego ARDS (numer ClinicalTrials.gov, NCT00299650). Wreszcie, w niektórych niezwykle poważnych przypadkach, pozaustrojowe natlenianie membranowe może tymczasowo zapewnić wymianę gazów i umożliwić zmniejszenie ustawień respiratora. Obiecujące wyniki z serii przypadków dla dorosłych wymagają dalszych potwierdzeń w trwającym randomizowanym, kontrolowanym badaniu
Laurent Chiche, MD
Jean-Marie Forel, MD
Laurent Papazian, MD, Ph.D.
Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, 13009 Marsylia, Francja
laurent. -hm.fr
4 Referencje1. Malhotra A. Wentylacja o niskiej objętości oddechowej w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2007; 357: 1113-1120
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Papazian L, Roch A, Bregeon F, et al. Wdychany tlenek azotu i czynniki zwężające naczynia w ostrym zespole niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 473-479
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gainnier M, Roch A, Forel JM, i in. Wpływ czynników blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe na wymianę gazową u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Crit Care Med 2004; 32: 113-119
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, i in. CESAR: konwencjonalne wspomaganie wentylacji a pozaustrojowe natlenianie membranowe w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych. BMC Health Serv Res 2006; 6: 163-163
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule przeglądowym dr Malhotra stwierdza, że poziom utlenowania jest złym predyktorem wyniku. W badaniu ARDSNet utlenianie było gorsze w grupie z niskim stresem, pomimo zmniejszenia śmiertelności. To stwierdzenie, na pierwszy rzut oka, zdaje się sugerować, że niedotlenienie jest bezpieczne w przypadkach, w których stosuje się wentylację o niskiej objętości oddechowej. Brakuje nam jednak konkretnych dowodów na to, w jakim stopniu niedotlenienie można tolerować w tym otoczeniu. Niedotlenienie może przyczyniać się do patogenezy niewydolności wielonarządowej indukowanej przez ARDS, poprzez pośredniczenie w odpowiedziach zapalnych, bezpośrednio wpływając na niedotlenienie tkanki lub oba. Bez pomiaru mieszanego napięcia żylnego tlenu2 i z ograniczoną strategią transfuzji krwinek czerwonych 3 nie jest jasne, w jaki sposób w celu zapewnienia odpowiedniego utlenowania tkanek.
Yusuke Asakura, MD, Ph.D.
Toru Komatsu, MD, Ph.D.
Aichi Medical University, Aichi 480-1195, Japonia
-med-u.ac.jp
3 Referencje1 Vuichard D, Ganter MT, Schimmer RC, i in. Niedotlenienie pogarsza uszkodzenie płuc wywołane lipopolisacharydem. Clin Exp Immunol 2005; 141: 248-260
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Krajowa sieć ośrodków badań klinicznych serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Tętnica płucna w porównaniu do cewnika żyły środkowej w celu leczenia ostrego uszkodzenia płuc. N Engl J Med 2006; 354: 2213-2224
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, i in. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne dotyczące wymagań związanych z transfuzją w krytycznej terapii. N Engl J Med 1999; 340: 409-417 [Erratum, N Engl J Med 1999; 340: 1056.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Malhotra zaleca połączenie wentylacji o niskim przepływie objętościowym1 z manewrami rekrutacyjnymi w leczeniu ARDS. Uważamy, że ta strategia jest odpowiednia przede wszystkim dla pacjentów z hipoksemią i wczesnym ARDS, szczególnie jeśli wcześniej byli wentylowani przy niskich dodatnich ciśnieniach końcowo-wydechowych. Manewry rekrutacyjne często stają się nieskuteczne u pacjentów z uporczywym ARDS. Aby zmniejszyć potencjalne uszkodzenie płuc u tych pacjentów, ciśnienie w drogach oddechowych powinno być ograniczone podczas procedury rekrutacji. Limit 40 cm wody, jak stosowali Meade i in. w otwartej próbie wentylacji płuc wydaje się klinicznie akceptowalna.2 Ponadto, jeśli manewry rekrutacji zawiodą, nie powinny być stale powtarzane. Zamiast tego należy zastosować pozycjonowanie ze skłonnością; ta opcja terapeutyczna wykazała, że wywołuje lepszą wentylację płuc u pacjentów z ARDS, bez konieczności znacznego zwiększenia ciśnienia w drogach oddechowych.3
Thilo Busch, Ph.D.
Sven Bercker, MD
Udo Kaisers, MD, Ph.D.
Uniwersytet w Lipsku, D-04103 Lipsk, Niemcy
3 Referencje1. Sieć zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Wentylacja z mniejszą objętością oddechową w porównaniu z tradycyjnymi objętościami oddechowymi dla ostrego uszkodzenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Meade MO, Cook DJ, Arabi Y, i in. Wielonarodowa RCT strategii otwartej wentylacji płuc w ALI / ARDS – wyniki wstępne. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: A507-A507
Google Scholar
3. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, i in. Wieloośrodkowe badanie przedłużonej wentylacji ze skłonnością w ciężkim ostrym zespole niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233-1239
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autor odpowiada: Dostarczanie tlenu, ważna zmienna fizjologiczna, jest iloczynem pojemności minutowej serca (objętości udaru pomnożonej przez tętno) i zawartości tlenu w tętnicy (w zależności od stężenia hemoglobiny we krwi i saturacji oksyhemoglobiny, która z kolei zależy od wymiany gazowej). Jednak wiele badań wykazało, że wymiana gazowa jest słabym substytutem dla wyników klinicznych na oddziale intensywnej terapii. W hipoksemicznej niewydolności oddechowej, nieinwazyjne ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia PaO2, ale pogarsza wynik. W ARDS duża objętość oddechowa poprawia wymi
[patrz też: stomatolog w kamienicy gryfino, dermatolog od czego jest, jak oddać krew ]