Zarządzanie stabilną chorobą wieńcową – wyniki ankiet ad

Większość uważała, że źle kontrolowane czynniki ryzyka pacjenta uzasadniały uczciwą próbę agresywnej terapii medycznej i modyfikacji stylu życia, która mogła obejmować rehabilitację kardiologiczną. Wielu respondentów cytowało dane z badania COURAGE2 i innych badań3, co sugeruje, że rewaskularyzacja w tym czasie nie przyniosłaby korzyści w postaci śmiertelności i stwarzałaby ryzyko związane z procedurą. Dodatkowe uzasadnienia wyboru tej opcji leczenia obejmowały opłacalność i możliwość ponownej oceny konieczności rewaskularyzacji w późniejszym czasie. Respondenci, którzy woleli eskalować leczenie medyczne i jednocześnie odesłać pacjenta do PCI, uważali, że pacjent cierpi na chorobę wieńcową wymagającą rewaskularyzacji, ale nie wymaga CABG. Wiele osób chciało poprawić objawy w krótkim czasie, a niektórzy zauważyli, że nawet stabilna dławica piersiowa ograniczyłaby zdolność pacjenta do przestrzegania modyfikacji stylu życia. Wielu respondentów zauważyło, że chociaż agresywna terapia medyczna może poprawić ogólną prognozę, PCI poprawiłoby jakość życia, a poprawa jakości życia byłaby bardziej namacalną wartością dla pacjenta. Opinie różniły się od tego, czy PCI powinno obejmować umieszczenie stentu w uszkodzeniu lewej tętnicy wieńcowej zstępującej przedniej, uszkodzenie bliższej lewej tętnicy wieńcowej lub obu. Ci, którzy zalecali umieszczenie stentu w uszkodzeniu lewej tętnicy zstępującej przedniej często przypisywali odwracalną przednio-boczną wadę tej zmianie, a także stwierdzili, że frakcja wyrzutowa z obniżoną przedsionkową hipokinezą jest nieodparta. Ci, którzy sądzili, że uszkodzenie bliższej lewej tętnicy okalającej lewej ściany przyczynia się do odwracalnej wady, zauważyli, że ta tętnica byłaby bardziej podatna na umieszczenie stentu niż na obejściu przeszczepu. Opinie różniły się także tym, czy stenty nagie-metalowe lub uwalniające leki byłyby lepsze, zwłaszcza biorąc pod uwagę większą liczbę restenoz u pacjentów z cukrzycą i długotrwałe uszkodzenie lewej tętnicy zstępującej przedniej, co wymagałoby umieszczenia wielu stentów.
Ci, którzy zdecydowali się na eskalację terapii medycznej i skierowanie pacjenta na CABG, uważali chorobę wieńcową pacjenta za zbyt ciężką, zarówno dla samej terapii medycznej, jak i PCI. Wielu respondentów zauważyło, że obciążenie miażdżycowe stanowiło chorobę wieńcową z trzema naczyniami, a zatem uzasadniało podejście chirurgiczne, szczególnie biorąc pod uwagę cukrzycę pacjenta i obniżoną frakcję wyrzutową. Nawet wielu z tych, którzy uważali pacjenta za chorego na dwie jednostki, doszli do wniosku, że CABG będzie najbardziej ostateczną i trwałą opcją leczenia. Większość respondentów popierających CABG cytowało badania wskazujące na istotną przewagę przeżycia związaną z CABG w porównaniu z alternatywami, 4-6 wraz z długoterminowym złagodzeniem objawów. Niektórzy wyrazili obawy, że sama terapia medyczna nie wystarczy, aby mieć wpływ na rozproszoną, zwapnioną chorobę wieńcową. Inni zauważyli, że omijanie długiej zmiany lewej przedniej tętnicy wieńcowej zstępującej za pomocą wewnętrznej tętnicy piersiowej byłoby lepsze niż PCI z wieloma stentami, z których każdy zwiększa ryzyko restenozy, szczególnie biorąc pod uwagę cukrzycę pacjenta Kilku respondentów zasugerowało, że CABG było najlepszym leczeniem dla pacjenta z ograniczoną przynależnością do terapii medycznej.
Jest to wyraźnie kontrowersyjny obszar; więcej danych dotyczących objawowej, ale stabilnej choroby wieńcowej jest potrzebne do kierowania decyzjami klinicznymi. Kiedy czekamy na takie dane, wydaje się, że obecne podejścia będą nadal różnić się w zależności od integracji doświadczenia i wiedzy lekarzy z preferencjami pacjentów. Biorąc pod uwagę problem kliniczny bez jednoznacznego rozwiązania, wielu respondentów odpowiednio odnotowało znaczenie omawiania z pacjentem wszystkich opcji leczenia i ich możliwych wyników.
Komentarze z tej interaktywnej funkcji będą dostępne na stronie www.nejm.org wraz z danymi dotyczącymi wyników głosowania. Dziękujemy za Twój wkład i czekamy na wiadomość od Ciebie wkrótce w kolejnym trudnym przypadku.
[przypisy: stomatolog w kamienicy gryfino, szarłat spożywczy, sildenafil bez recepty ]